小議國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)激勵與約束研究

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論文摘要：在分析國有醫(yī)院委托問題的基礎(chǔ)上，指明完善國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)激勵一約束與法人治理具有重要的現(xiàn)實意義，提出的對策包括規(guī)范設(shè)置國有醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)；建立國有醫(yī)院人激勵一約束機制；建設(shè)和完善審計監(jiān)督機制；改善醫(yī)院外部治理環(huán)境。

論文關(guān)鍵詞：法人治理；產(chǎn)權(quán)；委托；激勵約束

國有醫(yī)院引入法人治理以培育并完善產(chǎn)權(quán)激勵與約束機制是當(dāng)前解決部分衛(wèi)生體制弊病和醫(yī)院管理低效等問題的關(guān)鍵舉措。借鑒現(xiàn)代企業(yè)制度，建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，是解決國有醫(yī)院委托問題的有效手段。

l國有醫(yī)院委托問題

現(xiàn)代企業(yè)制度有別于古典企業(yè)制度的一個重要方面在于，在古典企業(yè)制度中，所有權(quán)、支配權(quán)、經(jīng)營管理權(quán)等往往集中于出資人一身，而現(xiàn)代企業(yè)制度則使上述權(quán)力適度分離，并由不同主體控制。因此，股東與經(jīng)營者之間存在著一種委托一關(guān)系，在一定的條件下，經(jīng)營者可能做出違背所有者利益的事情，這就是所謂“委托一”問題。

1932年，經(jīng)濟學(xué)家愛德弗-伯利和加得納-米思斯就對委托關(guān)系進行了經(jīng)濟學(xué)分析。他們認(rèn)為，委托人和人之間存在著利益背離，即委托人也就是股東的利益追求在于投資收益的增加，而人卻追求企業(yè)規(guī)模的擴大…。因為企業(yè)規(guī)模的擴大可以為人帶來權(quán)力與地位和相應(yīng)的控制權(quán)收益。所以，如何建立有效的監(jiān)督機制來減少委托問題的出現(xiàn)是現(xiàn)代公司治理結(jié)構(gòu)所應(yīng)解決的主要問題之一，其實質(zhì)就是產(chǎn)權(quán)激勵一約束機制的設(shè)計。

國有醫(yī)院是由國家政府代表全民行使資產(chǎn)所有權(quán)職能的機構(gòu)。全民財產(chǎn)的龐大性、復(fù)雜性和分散性，決定其最高的控制經(jīng)營機構(gòu)必然會進一步尋找下一級人，代表國家行使所有權(quán)職能，形成所有權(quán)。同時，所有權(quán)也作為委托人在所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離原則下，委托人具體經(jīng)營管理醫(yī)院，形成經(jīng)營權(quán)。由此可見，國有醫(yī)院與國有企業(yè)一樣．同樣存在著委托一關(guān)系，由于治理結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，其委托一問題更為嚴(yán)重。

1．1國有醫(yī)院的委托一鏈比較長．信息不對稱更為突出

從國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度來看，國有醫(yī)院的資產(chǎn)作為全體國民的資產(chǎn)而存在，但全體國民的概念又是一個抽象的概念，全體國民不可能都作為所有者來直接管理和經(jīng)營資產(chǎn)，而是要通過多層委托一的方式來間接加以管理。首先是資產(chǎn)的終極所有者(即初始委托人)與國家各級政府之間存在委托關(guān)系；其次是各級政府與國有醫(yī)院人之間也存在委托關(guān)系。在這個委托鏈中，各級政府身兼“兩職”．既是第一層委托關(guān)系中的人，又是第二層委托關(guān)系中的委托人，是國有資產(chǎn)的終極所有者和醫(yī)院人之間的中介和橋梁。同時在醫(yī)院內(nèi)部也存在層層委托的關(guān)系這樣一來，國有院的委托鏈過長，導(dǎo)致了信息不對稱問題更為嚴(yán)重，源自初始委托人的監(jiān)督和激勵的作用在逐級的委托鏈中不斷弱化。事實也證明作為終極所有者的全體國民不可能對國有資產(chǎn)的保值和增值進行有效監(jiān)督。因此，國有醫(yī)院的委托一關(guān)系實質(zhì)上是具有間接性、多層性和復(fù)雜性的。

1．2國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)主體的不確定性和隨意性導(dǎo)致“內(nèi)部人控制”

首先，在委托人方面，從法理上講，我國國有醫(yī)院是全民所有的，即國有資產(chǎn)所有權(quán)歸全體國民。然而就是由于這種高度分散的所有人關(guān)系，在現(xiàn)實經(jīng)濟關(guān)系中無法履行委托人的真正權(quán)利和義務(wù)，也就是說國有資產(chǎn)投資主體是缺位的。沒有“一個”統(tǒng)一=的政府部門來代表國家行使國有資產(chǎn)所有權(quán)，存在“多頭管理”的局面，造成了國有資產(chǎn)主體的不確定性和隨意性。其次，產(chǎn)權(quán)要進行交易，除了擁有產(chǎn)權(quán)的所有權(quán)主體需明確之外，對財產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、支配權(quán)和經(jīng)營權(quán)的主體也必須是明確的，而且這些“權(quán)”的主體必須具備行使其權(quán)能的能力，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任并享受合法的利益。而在我國國有醫(yī)院中，作為國有資產(chǎn)委托人的所有者，其主體是“虛置”和不明確的，不能有效履行作為委托人的權(quán)利和責(zé)任；作為國有資產(chǎn)人的醫(yī)院人，也不能有效履行作為人的權(quán)利和責(zé)任。因此在國有醫(yī)院中，不存在真正意義上的委托人和人，也不可能存在現(xiàn)實意義上的委托一關(guān)系。同時，由于委托人的虛置，對于人的行為缺乏有效的激勵和約束機制，往往產(chǎn)生“內(nèi)部人控制”。

從以上的分析可以看出，國有醫(yī)院不僅存在風(fēng)險，而且由于其委托一鏈冗長，各個層次上的委托人都不是財產(chǎn)的終極所有者，沒有剩余索取權(quán)，不享受其經(jīng)濟利益，因此缺乏對經(jīng)營管理者監(jiān)督控制的積極性，甚至為了自身的利益，損害國家及人民的利益，由此形成委托風(fēng)險。委托人和人都存在道德風(fēng)險。在我國由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌的幾十年中，政府不斷放權(quán)讓利，然而醫(yī)院改革僅僅停留在分配制度、價格制度、醫(yī)療保險制度等微觀層面。事實證明，這樣是無助于從根本上提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀效率和質(zhì)量的，因為這些并不能解決產(chǎn)權(quán)主體缺位的本質(zhì)性問題，也無法解決由此帶來的委托一問題。產(chǎn)權(quán)制度改革無疑是一種解決委托人層面的問題的較好的途徑之一。法人治理則為人的激勵與約束提供了制度保障。

2國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)激勵——約束與法人治理的現(xiàn)實意義

國家發(fā)改委《關(guān)于推進2004年經(jīng)濟體制改革意見》中指出：“推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步深化城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類改革，繼續(xù)深化公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度、管理制度改革，探索建立出資人制度和規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)。”國家衛(wèi)生部在2004年衛(wèi)生系統(tǒng)工作重點中也指出，要“積極探索醫(yī)療行業(yè)國有資產(chǎn)管理的多種有效模式，研究推進公立醫(yī)院建立出資人制度和法人治理結(jié)構(gòu)的改革試點。”國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)激勵一約束與法人治理的理論和實踐探索具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實意義。

國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)激勵約束機制的建設(shè)與完善是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一個最為基礎(chǔ)和核心的問題。確定參與醫(yī)院治理的各個利益相關(guān)者的角色定位，包括政府、衛(wèi)生行政部門、捐贈人或舉辦方(投資人)、董事會、院長、員工、患者以及供應(yīng)商等，建立健全規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)外部的法人治理結(jié)構(gòu)和機制，是醫(yī)院發(fā)展的第一步，也是最為基礎(chǔ)的一步。只有這一步理順后，其他各方利益參與者才會有公平參與的可能性和積極性，并逐步通過市場化的績效評價達成真正的平衡和共贏，最終完成國有醫(yī)院的使命和宗旨。

法人治理是一個復(fù)雜的體制體系，是在契約制度的基礎(chǔ)上，通過各種機制，既充分調(diào)動各種利益主體的積極性，又對各種利益主體形成有效的約束，即形成相互制衡，保證各種利益主體自身的應(yīng)有利益與權(quán)力。

3完善國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)激勵——約束機制的對策

法人治理的功用在于分權(quán)與制衡，實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)激勵與約束的功能，但并不是為了制衡而制衡，其最為核心的目的在于保證國有醫(yī)院的科學(xué)決策和績效的提高，其制衡機制是為保證醫(yī)院科學(xué)決策而設(shè)計的。因此，法人治理從本質(zhì)上講就是委托人與人之間為減少成本、達到醫(yī)院價值最大化，而就醫(yī)院控制權(quán)、人的激勵與約束所達成的一整套權(quán)利、責(zé)任分工和約束機制的制度安排。這種制度安排從狹義上來看，指的是在組織的所有權(quán)和管理權(quán)分離的情況下，投資者與組織之間的利益分配和控制關(guān)系。其主要對策包括規(guī)范設(shè)置國有醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、建立國有醫(yī)院人激勵一約束機制、建設(shè)和完善審計監(jiān)督機制、改善醫(yī)院外部治理環(huán)境等。

3．1規(guī)范設(shè)置國有醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

規(guī)范設(shè)置國有醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是完善國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)激勵與約束機制的第一步。我們應(yīng)該參照《公司法》的有關(guān)規(guī)定重新設(shè)置國有醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，形成由董(理)事會、監(jiān)事會、管理層分別負(fù)責(zé)決策、監(jiān)督和執(zhí)行三權(quán)分離的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。

董(理)事會擁有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)交易和院長聘任的決策權(quán)，由股東會或股東大會選出，代表全體股東的利益，負(fù)責(zé)醫(yī)院重大經(jīng)營決策并檢查其執(zhí)行情況，包括制定醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)，重大方針及管理原則；聘任院長或主要管理人員，并決定其報酬與獎懲對醫(yī)院經(jīng)營活動予以監(jiān)控；協(xié)調(diào)醫(yī)院與股東、管理部門與股東的關(guān)系；提出醫(yī)院結(jié)余分配方案供股東大會審議等。董(理)事會實行集體決策原則，這有利于協(xié)調(diào)眾多股東之間的利益關(guān)系，有利于保證決策的科學(xué)性與正確性，避免個人決策造成失誤。董(理)事長是作為董(理)事會這個集體代表的醫(yī)院法定代表人，但不能使董(理)事會淪為變相的董(理)事長的個人決策機構(gòu)。而且，除董(理)事長是指定的醫(yī)院法定代表之外，還可由董(理)事會決定某個或幾個其他董事作為醫(yī)院的代表董事，對外簽約具有法律效力，但不能由每個董事自行代表醫(yī)院，而且代表董事之間必須相互協(xié)調(diào)，防止各行其是。董(理)事會的職權(quán)與責(zé)任是一種對稱關(guān)系，若是發(fā)生重大決策失誤，給醫(yī)院造成很大損失，則必須承擔(dān)相應(yīng)的受托責(zé)任。監(jiān)事會代表出資人、社會和醫(yī)院職工的利益執(zhí)行監(jiān)督權(quán)，可在一定范圍直接選舉產(chǎn)生，由不同利益代表組成。監(jiān)事長由監(jiān)事會產(chǎn)生，既能監(jiān)視決策，又能監(jiān)督經(jīng)營，保證政府、醫(yī)院和社會目標(biāo)的一致協(xié)調(diào)。監(jiān)事會對醫(yī)院經(jīng)營管理活動實施過程監(jiān)督，通過必要的調(diào)查，獲取監(jiān)督對象的充分信息，定期召開會議交流調(diào)查情況，保證監(jiān)督職能的切實履行等手段對人損害醫(yī)院及社會利益的行為及時進行糾正和制止。

在執(zhí)行(經(jīng)營)機構(gòu)中，建立以院長為首的一元化領(lǐng)導(dǎo)系統(tǒng)、指揮系統(tǒng)、管理系統(tǒng)，實行嚴(yán)格的院長負(fù)責(zé)制，這是法人治理結(jié)構(gòu)極其重要的內(nèi)容，是增強醫(yī)院內(nèi)部凝聚力和外部競爭力的重要組織保證。醫(yī)院院長由董(理)事會選聘，直接向董(理)事會負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院董(理)事會的決策，行使日常行政管理職能，定期向董(理)事會匯報經(jīng)營管理情況，接受董(理)事會的監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)設(shè)有醫(yī)療事務(wù)委員會和行政、經(jīng)營管理委員會等作為院長重要的咨詢機構(gòu)，分別由醫(yī)學(xué)專家和管理人員組成。董(理)事會與院長之間的關(guān)系，是委托一關(guān)系，即董(理)事會委托院長行使醫(yī)院日常經(jīng)營管理活動的權(quán)。院長接受董(理)事會的聘任與委托，在醫(yī)院內(nèi)部有管理權(quán)，在醫(yī)院外部有訴訟方面和訴訟之外的商業(yè)權(quán)。

3．2建立國有醫(yī)院人激勵一約束機制

建立國有醫(yī)院人激勵一約束機制的關(guān)鍵是解決責(zé)權(quán)利統(tǒng)一的問題，使得人目標(biāo)與委托人目標(biāo)盡可能地保持一致。為了形成有效的激勵一約束機制，醫(yī)院在產(chǎn)權(quán)制度上必須滿足一定的條件，即必須保證權(quán)利轉(zhuǎn)移與相應(yīng)責(zé)任轉(zhuǎn)移的對稱性和同一性，在權(quán)利分離時能夠受到相應(yīng)的責(zé)任約束，也就是說醫(yī)院人承擔(dān)的風(fēng)險與對醫(yī)院的控制支配權(quán)相匹配。如果國有醫(yī)院法人作為人在制度上是風(fēng)險的主要承擔(dān)者，那么人便應(yīng)當(dāng)擁有對醫(yī)院的有效控制和支配權(quán)；如果剩余風(fēng)險責(zé)任主要由出資人也就是政府承擔(dān)，那么出資人則需擁有對醫(yī)院的控制支配權(quán)。在沒有主體承擔(dān)或制度上沒有明確規(guī)定由誰承擔(dān)剩余風(fēng)險責(zé)任的條件下，即風(fēng)險責(zé)任與對醫(yī)院的控制支配權(quán)相分離的條件下，委托一機制難以形成，也就不可能產(chǎn)生完善的醫(yī)院法人治理制度。一般來說，讓渡控制權(quán)給人或人控制的董事會是具有合理性的，這有助于降低激勵報酬的總成本。

激勵與約束途徑可以把醫(yī)院績效指標(biāo)與醫(yī)院管理者的考核、年度獎勵、風(fēng)險收入、持股經(jīng)營、養(yǎng)老保險、風(fēng)險抵押等相結(jié)合，加大對人的物質(zhì)激勵和約束力度。也可以試行年薪制，實行責(zé)任、風(fēng)險和貢獻相掛鉤的薪酬制度，鼓勵資本、技術(shù)、管理等生產(chǎn)要素按貢獻參與分配。此外，根據(jù)不同的人群特征，激勵手段還可以包括醫(yī)院文化激勵、目標(biāo)激勵、精神激勵等。總之要積極探索多種形式相結(jié)合的激勵和約束機制。

3．3建設(shè)和完善審計監(jiān)督機制

為增強經(jīng)營者的責(zé)任心和使命感，杜絕經(jīng)營者負(fù)盈不負(fù)虧的行為，國有資產(chǎn)管理公司通過對醫(yī)院法人的選(競)聘或任命對醫(yī)院重大決策進行參與和控制，對國有資產(chǎn)保值增值以及對社會目標(biāo)實現(xiàn)程度進行審計。要有針對性地制定出對經(jīng)營層與醫(yī)院經(jīng)濟效益和長期發(fā)展相掛鉤的管理考核辦法，促使所有者、經(jīng)營者、監(jiān)督者均能到位。同時，要建立健全各項規(guī)章制度，尤其是定期或不定期的審計制度，規(guī)范經(jīng)營者市場和產(chǎn)權(quán)市場的形成與運作，直接約束經(jīng)營者的運營行為，對違法違紀(jì)者及時進行查處；對玩忽職守，造成國有資產(chǎn)嚴(yán)重虧損或資產(chǎn)大量流失的，應(yīng)當(dāng)依法追究其刑事責(zé)任。

3．4改善醫(yī)院外部治理環(huán)境

有效的法人治理不僅有賴于規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，而且需要完善的外部治理機制發(fā)揮作用。內(nèi)部治理是解決出資人如何監(jiān)督，控制管理層以使他們?yōu)楣蓶|的利益服務(wù)的控制程序和制度安排，外部治理則是指激勵和約束人行為的以競爭機制為核心的外在制度安排。改革中暴露出來的問題也說明，僅僅致力于內(nèi)部治理機制的建立而忽視外部治理機制的培育和完善，改革則不能達到預(yù)期的目的。

在外部治理機制中存在的問題主要有：在資源配置(包括人力資源、生產(chǎn)要素資源)、行業(yè)競爭和市場份額占有上，處于政策保護之下的國有醫(yī)療機構(gòu)仍占據(jù)絕對優(yōu)勢。在職稱晉升、學(xué)術(shù)地位、資金籌集等方面，民營醫(yī)院管理者都感到阻力重重，加上存在一定的政策性風(fēng)險，醫(yī)療市場競爭環(huán)境并不寬松。另外，從國有醫(yī)療機構(gòu)角度來看，行政級別和行業(yè)隸屬關(guān)系尚未打破，以多頭審批、多頭管理、條塊分割為特征的醫(yī)療機構(gòu)管理體制很大程度上束縛了其在醫(yī)療市場中的競爭能力，有時會有“有勁無處使”的感覺，也讓許多國有醫(yī)院時常面臨著同樣不寬松的競爭環(huán)境。因此，建立健全各項有利于培育公正、自由競爭之市場體系的制度，改善外部治理環(huán)境是完善國有醫(yī)院法人治理的一個重要舉措。

綜上所述，為了強化國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)激勵與約束，我們既要建立一套規(guī)范的、行之有效的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，又要完善以充分競爭的市場環(huán)境為主的外部治理機制。由于內(nèi)部治理機制作用的發(fā)揮是與市場的充分競爭相聯(lián)系的，因此沒有一個充分競爭的、完善的市場環(huán)境，我們所建立的法人治理將有名無實。