臺灣醫(yī)院管理工業(yè)工程研究

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1臺灣醫(yī)院概況

按照所有權(quán)屬的不同，臺灣的醫(yī)院可分為公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院。公立醫(yī)院包括署立醫(yī)院和直轄市立醫(yī)院、縣市立醫(yī)院、公立醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、軍方醫(yī)院、榮民醫(yī)院(服務(wù)退伍軍人為主)、公立機構(gòu)附屬醫(yī)院、公立中醫(yī)醫(yī)院等。非公立醫(yī)院包括醫(yī)療財團或社團法人醫(yī)院、宗教財團法人附屬醫(yī)院、私立醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、公益法人所設(shè)醫(yī)院、私立中醫(yī)/西醫(yī)院等。按照醫(yī)院規(guī)模，臺灣醫(yī)院可劃分為醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院和精神專科醫(yī)院四類。臺灣從1978年開始推行醫(yī)院評鑒制度，是亞洲最早實施該制度的地區(qū)。2006年開始實施新制醫(yī)院評鑒制度。該制度關(guān)注病人的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，重視醫(yī)療團隊的整體合作，以病人為中心重新思考與規(guī)劃醫(yī)院應(yīng)有的經(jīng)營策略與制度，評鑒級別包括合格、優(yōu)等、特優(yōu)［4］。迄今已有臺大醫(yī)院、臺大新竹分院、林口長庚醫(yī)院、臺北萬芳醫(yī)院、臺中醫(yī)院、屏東基督教醫(yī)院、埔里基督教醫(yī)院等多家醫(yī)院獲得“國家品質(zhì)獎”獎項。臺灣從1995年開始實施全民健保，該制度整合了之前的勞工保險、公教人員保險、農(nóng)民保險和低收入戶保險中的醫(yī)療保障部分，是一種強制性的社會保險制度，范圍覆蓋全體民眾，全民納保、全民就醫(yī)權(quán)益平等。臺灣的全民健保制度推行起來，切實為民眾解決了醫(yī)療保障問題，同時也帶來了健保費的收支失衡。為了控制健保費用的合理支出，2002年開始實行醫(yī)療費用總額預(yù)算支付制度，2010年開始逐步導(dǎo)入住院診斷關(guān)聯(lián)群(Taiwanesediagnosisrelat-edgroups，TW-DRGs)支付制度［5］。一些醫(yī)療機構(gòu)在全民健保制度的沖擊下，經(jīng)營狀況面臨嚴峻考驗。在此背景之下，醫(yī)院惟有盡可能地節(jié)約開支、降低醫(yī)療成本才能夠保證收益，工業(yè)工程技術(shù)將為新形勢下的醫(yī)院管理提供可行的解決方案。另一方面，衛(wèi)生部和商務(wù)部2010年共同制定了《臺灣服務(wù)提供者在大陸設(shè)立獨資醫(yī)院管理暫行辦法》［6］，2011年1月開始實施，為臺資醫(yī)療機構(gòu)進入大陸醫(yī)療市場提供了可操作的管理辦法。此舉在增加民眾醫(yī)療服務(wù)渠道的同時，必將促進兩岸醫(yī)院管理經(jīng)驗的深度交流與共同進步。因此，本文針對新形勢下的醫(yī)院管理所面臨的機會與挑戰(zhàn)，回顧工業(yè)工程技術(shù)在臺灣醫(yī)院管理中的應(yīng)用，分析改善醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和提升醫(yī)院管理水平的途徑，推動工業(yè)工程理念在醫(yī)院管理中的應(yīng)用，以助力兩岸醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

2工業(yè)工程技術(shù)與醫(yī)院管理

工業(yè)工程(IE)在19世紀末開始發(fā)展，20世紀初便逐步運用于醫(yī)院管理。工業(yè)工程的先驅(qū)之一，Gillbreth［7-9］在19世紀20年代陸續(xù)發(fā)表文章，對醫(yī)院的效率問題、手術(shù)中的動作研究、醫(yī)院的科學(xué)管理等領(lǐng)域進行了奠基性的研究。其中在手術(shù)動作研究中，他建議對手術(shù)器械科學(xué)擺放便于拿取，主刀醫(yī)生需配備助手聽候差遣，使主刀醫(yī)生不必因?qū)ふ移餍刀稚瘢梢詫Ｐ亩咝нM行手術(shù)操作。這種手術(shù)小組的組織形式一直沿用至今。19世紀60年代，美國醫(yī)院協(xié)會(AmericanHos-pitalAssociation，AHA)及美國醫(yī)院管理系統(tǒng)協(xié)會(HospitalManagementSystemSociety，HMSS)開始有系統(tǒng)地在醫(yī)院管理中進行IE技術(shù)的推廣應(yīng)用。1964年，美國工業(yè)工程學(xué)會(AmericanInstituteofIn-dustrialEngineers，AIIE)成立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)部門(Hospital＆HealthServiceDivision)，以IE的應(yīng)用促進醫(yī)院的發(fā)展。據(jù)1973年AHA的一份調(diào)查報告，在6079所美國醫(yī)院的反饋中，10.6%的醫(yī)院聘有自己的工業(yè)工程師［10］。時至今日，工業(yè)工程技術(shù)已經(jīng)普遍運用于美國醫(yī)療機構(gòu)的管理當(dāng)中。美國一些大學(xué)的工業(yè)工程系所，如喬治亞理工學(xué)院、威斯康星大學(xué)等均已將醫(yī)院管理列為重點課程。在美國有大約4%的工業(yè)工程師直接服務(wù)于醫(yī)院，這也是美國醫(yī)院高效率的重要原因之一，而在大陸這個數(shù)字幾乎為零［11］。醫(yī)院管理的目標與企業(yè)管理有很多相似之處，包括對提升經(jīng)濟效益、管控服務(wù)品質(zhì)、減少浪費、提升醫(yī)療設(shè)備利用率、提升員工績效等。參考制造業(yè)的IE技術(shù)體系，本研究建構(gòu)的醫(yī)院管理IE技術(shù)應(yīng)用體系如圖3所示。底層是離散的IE技術(shù)應(yīng)用層面，可靈活應(yīng)用于醫(yī)院管理的相關(guān)局部;中間層是IE技術(shù)的整合應(yīng)用層面，可形成具有競爭力的綜合應(yīng)用效果;上層是醫(yī)院經(jīng)營層面，IE技術(shù)體系的全面應(yīng)用將為醫(yī)院的經(jīng)營目標的達成提供技術(shù)支持。

3臺灣醫(yī)院管理中的工業(yè)工程研究

工業(yè)工程的理念在于讓有限的資源發(fā)揮最大化的作用，工業(yè)工程在臺灣產(chǎn)業(yè)界已經(jīng)有相當(dāng)成功的應(yīng)用，簡禎富等［12］歸納提出了一套臺灣工業(yè)工程典范轉(zhuǎn)移的架構(gòu)，并通過臺積電、臺塑與富士康為實例驗證該架構(gòu)，該架構(gòu)對醫(yī)院管理導(dǎo)入工業(yè)工程技術(shù)具有指導(dǎo)意義。工業(yè)工程的應(yīng)用領(lǐng)域不僅止于工業(yè)領(lǐng)域，因此韓國學(xué)界將其稱之為“產(chǎn)業(yè)工程”。隨著IE學(xué)科的飛速發(fā)展，IE的應(yīng)用領(lǐng)域早已跨出制造工業(yè)而越來越廣。IE的技術(shù)體系包括運籌學(xué)、人因工程、物流與設(shè)施規(guī)劃、生產(chǎn)計劃與管理、ERP、人力資源管理等等，幾乎每一個分支都在醫(yī)院管理的相關(guān)方面得以不同程度的應(yīng)用。IE技術(shù)已經(jīng)在臺灣的醫(yī)院管理領(lǐng)域發(fā)揮了巨大的作用。

3．1醫(yī)院管理信息化

隨著IT產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，臺灣醫(yī)院大多實現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)院的發(fā)展提供基礎(chǔ)技術(shù)支撐。這方面的應(yīng)用較多，如黃怡詔等［13］在東元綜合醫(yī)院構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的醫(yī)院主管信息系統(tǒng)，提供信息處理、決策支持、知識管理等功能，為醫(yī)院管理者決策提供參考，提升醫(yī)院管理績效與服務(wù)品質(zhì)。張偉斌等［14］在臺北市聯(lián)合醫(yī)院構(gòu)建了醫(yī)院主管信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠為醫(yī)院決策者清晰而有條理地呈現(xiàn)6大類191項指標數(shù)據(jù)，問卷調(diào)查顯示應(yīng)用效果良好。

3．2醫(yī)院經(jīng)營策略與管理

豐田生產(chǎn)方式和精益生產(chǎn)為企業(yè)帶來績效，同樣也在醫(yī)院管理中發(fā)揮巨大作用。精細化管理、減少浪費、改進以及持續(xù)改進是其核心內(nèi)容，精益的理念可以貫徹在醫(yī)院管理的多個層面。精益醫(yī)院管理模式已經(jīng)形成了較為完整的體系，長庚醫(yī)院所秉持的“精益求精，止于至善”理念即為精益醫(yī)院理念的最佳實踐。目前已經(jīng)有中文版的精益醫(yī)院相關(guān)著作出版［15］。本文作者與北京清華醫(yī)院團隊亦在推動全面資源管理［16］在醫(yī)院管理中的應(yīng)用。張力平［17］利用問卷調(diào)查方式，采用層級分析法建立了醫(yī)學(xué)中心營運競爭力指標群，并給出了各指標的權(quán)重，研究結(jié)果中權(quán)重最大的是經(jīng)營管理構(gòu)面。郭家良［18］以兩家醫(yī)院為研究對象，采用層級分析法，將兩家醫(yī)院各部門對財務(wù)和非財務(wù)績效目標的貢獻程度進行兩兩比較，繪制出核心能力矩陣圖，能夠找到醫(yī)院核心能力部門與瓶頸部門所在，以利醫(yī)院制定正確的發(fā)展規(guī)劃。朱文洋等［19］采用平衡記分卡對中小型醫(yī)院經(jīng)營策略與營運績效進行探討，對比分析后給出了醫(yī)院經(jīng)營策略與營運績效的關(guān)系、醫(yī)院經(jīng)營策略與醫(yī)院規(guī)模的關(guān)系。結(jié)論認為平衡記分卡4個構(gòu)面(顧客、財務(wù)、內(nèi)部營運和學(xué)習(xí)成長)之績效分布與醫(yī)院規(guī)模和經(jīng)營策略均有關(guān)聯(lián)。馬啟康［20］研究了病床等級劃分與定價策略，利用收益最大化的需求規(guī)劃層級(revenue-basedde-mandplanninghierarchy，RDPH)原理進行規(guī)劃，實現(xiàn)利益最大化。

3．3醫(yī)療過程管理

醫(yī)療過程管理范圍包括門診、住院、ICU、急診、康復(fù)等環(huán)節(jié)。工業(yè)工程中的作業(yè)研究、流程管理、排程優(yōu)化、人因工程等技術(shù)均有用武之地。呂俊德等［21］以一家區(qū)域醫(yī)院急診部門為應(yīng)用對象，將ARIS(architectureofintegratedsystems)流程管理方法運用于醫(yī)療作業(yè)流程，應(yīng)用的可行性得到了驗證，并建議進一步推廣到一般門診部門、醫(yī)療臨床路徑、醫(yī)療器材管理等業(yè)務(wù)部門。ARIS可以結(jié)合RFID無線射頻識別技術(shù)，提升醫(yī)療服務(wù)過程的效率。黃凱琳等［22］采用作業(yè)研究原理，在彰化基督教醫(yī)院肝膽胃腸科，對肝癌患者的動脈化學(xué)栓賽治療流程進行研究。所建立的標準流程使住院天數(shù)、醫(yī)療費用、病患滿意度等方面均有相應(yīng)改善。李佳靜等［23］應(yīng)用人因工程對醫(yī)療器材的安全問題進行了研究，醫(yī)院采購醫(yī)療器材前對其進行人因工程評估，包括一致性、可見性、配合度、最簡化等14項指標，結(jié)合人為失誤風(fēng)險評估，盡最大可能將醫(yī)療器材所導(dǎo)致的安全隱患降至最低。

3．4醫(yī)院人力資源管理

人力資源管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。以人為本，關(guān)心員工健康。傅柏翔［24］利用人因工程原理對醫(yī)院病理室工作人員肌肉骨骼不適現(xiàn)象進行了研究，經(jīng)過人因基準風(fēng)險認定(baselineriskidentifica-tionofergonomicfactor，BRIEF)檢核表數(shù)據(jù)分析，找到肌肉骨骼不適原因，并給出改善建議。廖茂宏等［25］以平衡記分卡建立了醫(yī)院人力資源管理指標體系，包括財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長4個層面。經(jīng)過多方意見收集、整理分析，30多家醫(yī)院取得共識，自2005年開始采用本人力資源管理指標作為人力資源評估的參考依據(jù)。

3．5醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)

醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)直接關(guān)系到患者的生命健康，全面品質(zhì)管理(TQM)與六西格瑪管理均已在醫(yī)院中有相關(guān)研究和應(yīng)用。簡禎富等［26］采用遺傳算法，在康復(fù)治療中，對病人和康復(fù)設(shè)備進行優(yōu)化調(diào)度，開發(fā)了具有圖形化軟件界面的決策支持系統(tǒng)。該系統(tǒng)在實際應(yīng)用中，提升了設(shè)備利用率，使病人等待時間明顯縮短，全面提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與病患滿意度。孫文忠［27］將TQM理念導(dǎo)入醫(yī)院病例管理，結(jié)合病例管理特性，建立以解決問題為導(dǎo)向的病例室持續(xù)改進模型，包含組織系統(tǒng)、教育訓(xùn)練、病例管理、激勵與控制4個子系統(tǒng)，形成閉環(huán)，實現(xiàn)基于TQM原理的病例持續(xù)改進管理，進而提升醫(yī)院競爭力。陳淑玲以成功大學(xué)醫(yī)學(xué)中心門診服務(wù)品質(zhì)為研究對象，基于PZB(parasuraman，zeithaml，berry)服務(wù)品質(zhì)理念，以患者為服務(wù)品質(zhì)的決定者，醫(yī)院要滿足病患的醫(yī)療需求，探索醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)缺口［28-29］。經(jīng)由對調(diào)查問卷的統(tǒng)計分析，得出該門診部門的服務(wù)缺口為交通因素、醫(yī)生準時性和批價掛號環(huán)節(jié)，為醫(yī)療服務(wù)滿意度的改善提供了方向。

3．6醫(yī)院物流與供應(yīng)鏈

湯淑貞等［30］研究了某區(qū)域醫(yī)院自2003年起所進行的醫(yī)材配送流程再造及其物流外包前后的經(jīng)濟成效，并對實施方案進行滿意度調(diào)查。自新的物流作業(yè)實施后，相關(guān)的人事成本降低70%，雖然配送成本及物流費用增加96.9萬臺幣，但倉儲空間外包每年能節(jié)約132萬臺幣，綜合經(jīng)濟效益為每年可節(jié)約142.9萬臺幣，效果明顯。黃怡詔等［31］以新竹科學(xué)園區(qū)藥品訂購作業(yè)作為實證研究對象，應(yīng)用供應(yīng)鏈管理訂單與網(wǎng)絡(luò)采購模式，進行醫(yī)療機構(gòu)在線物流電子化系統(tǒng)之導(dǎo)入，將原始人工窗體作業(yè)轉(zhuǎn)置為互聯(lián)網(wǎng)商務(wù)電子化作業(yè)，除節(jié)省人力與物力資源的浪費，在財務(wù)處理上也實現(xiàn)了安全化與效率化。本系統(tǒng)在園區(qū)實施后，在系統(tǒng)操作接受度與服務(wù)質(zhì)量滿意度上，廠商皆給予高度的肯定，證實本研究所導(dǎo)入藥品在線訂購系統(tǒng)，確實改善醫(yī)療機構(gòu)整體運作流程并提升科學(xué)園區(qū)各廠商藥品訂購作業(yè)之效益。張月霞等［32］針對國泰綜合醫(yī)院手術(shù)室器材管理問題，結(jié)合標桿學(xué)習(xí)、制定標準作業(yè)程序和查核措施，形成了手術(shù)室器材改善專案。該專案實施效果明顯，器械損壞率從8.3%降至3.8%;手術(shù)平均備物時間從8.2min降為3.5min;器械清洗檢驗正確率從30%提升至98.6%;各科器械保養(yǎng)率則達到100%。

4臺灣醫(yī)院管理中的工業(yè)工程應(yīng)用實例

工業(yè)工程學(xué)科的發(fā)展已有百年歷程，已經(jīng)被越來越多的行業(yè)所認可，目前工業(yè)工程在醫(yī)院管理領(lǐng)域正處于快速發(fā)展時期。在管理上，不同所有權(quán)屬的醫(yī)院均有工業(yè)工程技術(shù)的引入，下面以3個醫(yī)學(xué)中心級的臺灣醫(yī)院為典型進行說明。

4．1公立醫(yī)院—以臺灣大學(xué)附設(shè)醫(yī)院為例

臺大醫(yī)院創(chuàng)建于1895年，曾經(jīng)是東南亞最大型最現(xiàn)代化之醫(yī)院(1921)，經(jīng)過百余年的發(fā)展，育人無數(shù)，成績斐然。作為教學(xué)醫(yī)院，臺大醫(yī)院肩負教學(xué)、研究、服務(wù)三大任務(wù)。臺大醫(yī)院在肝炎、器官移植、癌癥診斷治療及生醫(yī)光電上的先進研究成就屢獲國際肯定。目前，臺大醫(yī)院下設(shè)金山、北護、新竹、竹東、云林5個分院。臺大醫(yī)療體系擁有超過4500張病床及9000名專職員工［33］。臺大醫(yī)院組織簡圖見圖4。臺大醫(yī)院1982年即成立了資訊室，是臺灣率先導(dǎo)入IT技術(shù)協(xié)助醫(yī)療作業(yè)的醫(yī)院之一。臺大醫(yī)院的管理人員中有來自工業(yè)工程專業(yè)的專職人員。臺大醫(yī)院積極與工業(yè)工程領(lǐng)域開展合作計劃，以提升醫(yī)院之醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，如與臺大工業(yè)工程所執(zhí)行的“快樂醫(yī)療—工業(yè)工程的服務(wù)應(yīng)用”計劃，研究內(nèi)容包括創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式、醫(yī)療資源管理與績效衡量、候診預(yù)約排程優(yōu)化、偶發(fā)需求下的醫(yī)院物流網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化、智能主動式醫(yī)療服務(wù)研究等［34］。

4．2財團法人醫(yī)院—以長庚醫(yī)院為例

長庚醫(yī)院成立于1976年，是臺塑集團王永慶先生為紀念其父王長庚所創(chuàng)辦。目前擁有臺北、林口、基隆、高雄、嘉義、桃園、云林7個院區(qū)(在福建省建有廈門長庚醫(yī)院)，有超過萬張病床，是臺灣規(guī)模最大的醫(yī)院。自建院之初，長庚醫(yī)院便將臺塑集團的工業(yè)工程應(yīng)用經(jīng)驗引入到醫(yī)院管理中，借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗，實行標準化管理，所有的工作均有章可循，有標準可以參照;醫(yī)院實行分科經(jīng)營體制，定期檢討，持續(xù)改進;實現(xiàn)信息化管理，80%～90%的物料通過電腦完成采購;實施基于效益評估的設(shè)備管理;科學(xué)的空間規(guī)劃與工程管理等等［35］。長庚醫(yī)院的管理以了解醫(yī)療產(chǎn)業(yè)特點為切入點，結(jié)合工業(yè)工程的分析方法與工具，在實踐中取得了令人滿意的效果［36］。如圖5所示，長庚醫(yī)院具有獨立的行政中心，管2010年開始，長庚醫(yī)院與北京清華大學(xué)合作建設(shè)北京清華醫(yī)院，在醫(yī)院建設(shè)的總體規(guī)劃和將來的醫(yī)院運營均借鑒了長庚醫(yī)院管理模式。同時，建設(shè)中的清華醫(yī)院與新竹清華大學(xué)工業(yè)工程與工程管理學(xué)系開展“海峽兩岸先進醫(yī)院經(jīng)營管理模式對比研究”課題，全面整合醫(yī)院管理與工業(yè)工程技術(shù)，探索先進的醫(yī)院管理模式，以作為發(fā)展大陸醫(yī)院管理研究和應(yīng)用的基礎(chǔ)。

4．3宗教財團法人醫(yī)院—以馬偕紀念醫(yī)院為例

馬偕醫(yī)院隸屬臺灣基督長老教會，為紀念來臺灣行醫(yī)傳教的馬偕博士而設(shè)立，前身為1880年的“偕醫(yī)館”。目前擁有臺北、淡水、臺東、新竹4個院區(qū)，病床數(shù)約為2900張［37］。在臺灣，馬偕醫(yī)院是第一個聘用工業(yè)工程師的醫(yī)院。早在1967年就有東海大學(xué)工業(yè)工程專業(yè)的學(xué)生到醫(yī)院實習(xí)。黃佳經(jīng)先生在東海大學(xué)工業(yè)工程系畢業(yè)后，被推薦到馬偕醫(yī)院任行政助理，后赴美攻讀醫(yī)院管理碩士學(xué)位。1975年，年僅29歲的黃佳經(jīng)被任命為馬偕醫(yī)院行政副院長。馬偕醫(yī)院組織簡圖見圖6。圖6馬偕醫(yī)院組織簡圖Fig．6TherelativeorganizationofMackayMemorialHospital新竹馬偕醫(yī)院目前正在與新竹清華大學(xué)工業(yè)工程系進行“醫(yī)院全面資源管理之研究”計劃，建立醫(yī)院全面資源管理指標體系，采用OEE分析方法針對關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備進行績效分析，并將對醫(yī)療管理中的海量數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘分析，了解指標數(shù)據(jù)更深層次的內(nèi)在關(guān)聯(lián)、可能致因與發(fā)展趨勢。

5結(jié)論與展望

臺灣于1962年成立工業(yè)工程學(xué)會，1963年東海大學(xué)首設(shè)工業(yè)工程系［38］，至今已有超過40%的大學(xué)院校設(shè)立了工業(yè)工程專業(yè)。多年來，大量的IE人才走向不同的工作領(lǐng)域，在電子制造、醫(yī)療服務(wù)等多個行業(yè)得以運用并取得成績。臺灣在醫(yī)院管理水平的進步與IE的成功應(yīng)用關(guān)系緊密，應(yīng)用經(jīng)驗值得借鑒。另一方面，IE在醫(yī)院中的應(yīng)用雖然已經(jīng)有很多，但多應(yīng)用在局部，全面應(yīng)用IE技術(shù)體系的仍不多見，并且有相當(dāng)多的應(yīng)用仍屬于嘗試階段。相信在醫(yī)院管理中，更深層次、更廣范圍、更系統(tǒng)化的IE應(yīng)用將會更加有效、顯著地提升醫(yī)院管理水平。

作者：簡禎富1趙立忠1，2朱珮君1工作單位：1．新竹清華大學(xué)2．哈爾濱工業(yè)大學(xué)