醫院病案管理問題及對策

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【摘要】病案是指患者在接受診療過程中形成的詳細病情記錄，包括醫護人員的病情診斷、醫藥處理、檢查報告等數據信息，對醫院和患者而言其都有重要的參考意義。近幾年來，隨著醫療水平不斷提升，醫院病案的數量也逐日增多，如何在有限的資源中強化對病案的管理成為醫院亟需解決的問題。良好的病案管理體現醫療服務質量，是衡量一所醫院管理水平的重要參數，也是減少醫患糾紛，協調各部門工作的重要內容。本次研究對醫院病案管理中存在的問題及所采取的對策進行了探討，希望能為相關工作人員提供借鑒。

【關鍵詞】醫院病案;管理;問題;對策

病案古稱“診籍”、“醫案”，隨著醫療改革的推進，病案被不斷賦予新的內涵，在新醫改的背景下，醫院醫療信息建設的集成度越來越高。病案中記錄了一個人的既往病史、遺傳病史、各個階段的病情及檢查結果、治療方法等信息，是醫生開展工作，也是患者了解病情的重要參照物。完善的病案不僅可滿足醫院管理和患者需求，在保險理賠、司法取證、醫患糾紛方面也具有重要作用。因此，為適應新的形勢，不斷提高病案管理質量，對醫院病案管理中存在的問題進行剖析顯得十分必要[1]。

1醫院病案管理中存在的問題

1.1病案管理意識與病案信息利用率有待提升。現代醫療對病案管理提出了新要求，不僅是醫療病案的整理歸類，更是醫院循證醫學研究和診療數據收集和分析的基礎。新醫改后各地市醫院加強了醫療信息系統建設，但是仍然存在不少問題，對病案管理意義認識不足，且病案信息利用效率難以發揮最大化。具體表現在以下幾個方面：首先，醫院對病案管理建設投入不足，致使病案管理缺乏后備資金；其次，對病案管理人員的教育培訓不達標；再次，對醫療病案的利用度不足，尤其是針對疑難雜癥和罕見病例的歸檔利用方面，對一些重要病案的開發和挖掘不夠深刻，無形中浪費了學習資源[2]。1.2醫院病案管理制度不健全，病案管理分散。目前醫院病案管理主要有兩種形式：一種是把所有病案集中在病案室，另一種是由各個臨床科室自行歸檔處理。這兩種方式皆有各自的問題，一方面各個科室對病案資源和其他信息難以有效整合，另一方面管理的分散致使管理模式缺乏統一標準。各個科室檔案管理人員配備不合理，大部分病案室工作人員是因年齡較大或者臨近退休從護理崗位上轉崗過來的，或者是醫院關系戶，加大了人員管理的難度。醫院內部病案管理學專業的人才相對較少，一些在崗的老病案員工，雖然有專業的臨床護理知識，但是病案管理專業知識不足，知識面跟不上現代多媒體技術的發展，與新醫改后的醫院信息管理要求存在偏差[3]。1.3病案管理人員結構不合理，專業性質不符。病案管理需要專業人才出任，像病案學、病案管理學、醫學信息管理、病案信息技術學、圖書館學、情報學等專業，對文件管理、文書分類有系統化的認識，但是從目前的醫院病案人力資源情況來看，工作人員結構不合理，存在基礎理論、專業素養、文化程度的不足[4]。1.4臨床醫護人員對病案質量不夠重視。病案記錄的是患者住院期間所接受的一切檢查、治療、診斷數據，每個環節都需要注重，但是很多醫護人員對病案的處理不符合標準。首先，個別醫生對病歷的書寫潦草，難以辨認，雖然現在很多醫院已經實行了電子病歷，但還是存在病歷缺乏邏輯性的問題。其次，專家會診記錄不完整或者搶救記錄不全面，尤其是一些上級醫生的查房和處理意見沒有很好地記錄在冊。這些行為都為醫療病案的管理埋下隱患[5]。1.5病案管理設施陳舊。如今醫院病案管理已經走進了案（如圖1），但是對計算機技術的利用程度還有很大提升空間。一方面，計算機管理設備陳舊，像一些新的條形識別碼、計算機光盤等未能利用；另一方面醫院構建的信息系統相對初級，在病案管理上沒有構建升級版的信息平臺。以上種種因素均制約了醫院病案管理的發展。

2解決對策

2.1增強意識，改變管理方式。工作的開展和推進與領導的重視和支持密切相關，醫院負責人必須高瞻遠矚，用發展的目光看問題，重視病案管理。特別是醫院的分管領導和醫務處工作人員，應把病案管理問題列入醫院日常工作管理日程，在潛移默化中宣揚病案管理的重要性。嚴謹對待病案的處理流程，基于《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等法律條例，開展病案管理會議，在會議上強調醫護工作者應加強對病案管理的重視[6]。其次，加速升級院內病案管理模式，健全各種規章制度。再次，為病案管理追加資金投入，用可靠的資金保障加大病案管理信息系統的建設。只有充分認識到病案管理的價值，才能在后續工作中有所作為。2.2提升醫院病案管理人員的素質。病案管理是一項兼具專業性、操作性、技術性的職業，要求從業人員具備嫻熟的專業知識，同時要兼具責任心與耐心。人是工作得以推進的基本因素，要打造一直復合型專業的病案管理隊伍，才能滿足醫院病案信息化建設需求。首先，在人員選聘時提高應聘門檻，對職業的性質進行詳細描述，要求對口專業人才才能報崗。在筆試面試的審核中要綜合考察應聘者對病案管理的操作能力以及耐心程度，畢竟面對數據龐大的資料庫，每個碎片化的內容都值得注意。上崗前先進行充分的崗前培訓，包括醫院情況介紹、目前病案設置情況、醫院病案管理的主要流程、病案管理注意事項等。其次，對在崗人員加強繼續教育，此類教育可以分為兩種：一種是針對儲備干部的培養，密切觀察日常工作中積極細心的員工，為他們提供高層次的培訓教育，除了通常的病案管理知識，還應包括管理學和其他學科知識[7]；另一種就是普適性的教育，定期開展培訓，針對階段性病案管理出現的問題逐一排查解決。當然，這樣一支隊伍的建設不是一蹴而就的，需要長期的人才積累。2.3提升病歷質量。規范醫護人員的病歷填寫工作，可做好以下幾方面（如圖2）：首先加強對醫護人員的崗前培訓和業務學習，實習醫護人員和新進的畢業生要組織學習《病歷書寫規范》，醫療小事，既使是簡單的書寫記錄也要做到面面俱備。醫務科隨時抽檢醫護人員的病案填寫質量，用可靠的數據、真實的案例現身說法。其次，可建立三級病歷質量管理體制，即：第一級由醫院的科室主任、質控醫生、護士長組成，主要負責本科室的病案質量，既起到監督抽查作用，也體現獎罰分明[8]。第二級由醫院的行政部門組成，主要對病案進行定期檢查，意在對第一級起到監督作用，便于早期發現問題及早解決。第三級由病案室的專職質控醫生部分抽檢，對經常不合格的科室上報院領導，通報批評；對長期堅持制作精致病案的要給予充分的物質獎勵。在三級管理的層層把關下，把可能出現的危險扼殺在搖籃中，為提高病案管理質量奠定基礎[9]。

綜上所述，病案是患者在醫院接受檢查、治療、康復的完整記錄，無論是對患者個人還是對醫院均有重要的價值[10]。目前醫院病案管理中尚存在些許不規范行為，制約了其管理水平，為了糾正這些弊端，醫院必須領導重視，先從理念上提高認識，不斷創新管理模式，增加資金投入升級病案管理設施，同時注重人才的培養和制度的建立，不斷地提高病案管理水平，更好地為患者服務[11]。

作者:陳濟蘭 單位:于都縣第二人民醫院