三級管理應用于醫保指標的效果分析

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［摘要］探究三級管理組織架構應用于醫院醫保指標管理中的效果。方法：選取2018年1月至2019年12月無錫市第五人民醫院醫保患者的醫保住院費用數據，2018年實施常規醫保管理，2019年后開始實施三級管理組織架構，對比兩年內醫保患者住院指標情況、醫保患者住院費用結構占比情況及醫保查房與培訓次數。結果：2019年醫保患者住院指標情況優于2018年，差異有統計學意義（P＜0.05）；2019年醫保患者住院費用結構占比情況與2018年相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；2019年醫保人員醫保查房及培訓次數分別為24次和10次，相較于2018年的15次和5次均有明顯提升。結論：三級管理組織架構應用于醫院醫保指標管理中，可有效改善醫保患者住院指標，增加醫保工作者的醫保查房與培訓次數，對于改善住院醫保患者的預后效果具有重要意義。

［關鍵詞］三級管理；組織架構；醫保指標；醫保控費；醫保查房

目前，醫保改革成為醫藥衛生體制改革的重要內容，其目的與內容主要在于有效控制住院患者的住院費用，避免出現不合理增長現象，并且改善醫保的支付方式［1，2］。控制患者的住院費用與改善醫保支付方式等會與患者產生直接利益關系，受到患者更為密切的關注，同時上述內容還會與醫院的發展相關，若在醫保指標管理過程中出現差錯，會對患者、醫院帶來不同程度的影響［3］。因此，對于醫保指標需實施更為有效的管理方式。常規醫保管理在應用過程中雖然能夠按照相關制度完成醫保管理，并且在用藥方面能夠采取一定應對措施，避免藥物濫用現象，但在醫保指標管理中未能給予動態監管，醫保工作者易出現懈怠情緒，因而其管理效果較差［4］。三級管理組織架構是一個多層次協調、上下級監控、分級別實施的嚴格管理體制，其目的在與對于住院患者做到四個“合理”，包括為患者合理檢查、合理治療、合理用藥與合理收費，分級別實施管理，能夠有效減少管理過程中的差錯，在醫保控費方面具有重要意義［5，6］。為探究醫院醫保指標管理中更為有效的管理措施，本研究將三級管理組織架構應用于醫院醫保指標管理中，并探究其對醫保患者住院指標、住院費用結構占比情況、醫保查房與培訓次數的影響。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年1月至2019年12月無錫市第五人民醫院醫保患者的醫保住院費用數據，數據均來源于本院醫保辦公室、信息中心、財務部門與藥學部門等科室。本研究經醫院倫理委員會審批通過。1.2方法。1.2.1常規醫保管理。（1）醫保工作者嚴格執行主管部門頒布的相關文件，確保醫保基金的合理使用；在患者入院、出院時做好記錄，對于出院患者，醫保工作者注意將參保手冊與患者本人的進行核查，對特種檢查、治療與用藥的審批要注意與患者的病歷相結合，避免出現資源浪費現象；醫保工作者對每日出院的醫保清單進行審核，將合理收費列為審核重點，做到有效控費。（2）劃分好責任科室，明確各部門職責，若出現不符合規定的現象，則由責任科室或其負責人承擔多出的費用。（3）醫保工作者按照患者的病歷，從規范書寫、抗菌素使用、輔助性用藥的必要性等方面進行檢查，若存在不合理用藥現象，及時停止用藥；在全面檢查的基礎上，選出檢點加強檢查，杜絕超標準、超醫保報銷范圍用藥等現象。（4）定時核查藥品總量，通過總量控制避免出現藥品濫用，醫院醫保辦按照醫保清單，對患者所用藥品進行統計，每個月進行總結并上報，為醫院提供藥品總量控制提供依據。1.2.2三級管理組織架構。在對照組基礎上實施三級管理組織架構，（1）組織架構。三級管理組織架構有主管醫保的醫院領導、醫院醫保辦公室與醫院臨床科室組成，分級別管理。其中第一級是主管醫保的醫院領導，給予統籌管理；第二級是醫保辦公室，主要負責制定與實施；第三級是臨床科室，主要負責具體的定額管理。（2）監控方式：①比較分析法：采用描述性統計分析，分析在實施三級管理組織架構后我院醫保患者的住院醫療費用、住院指標額實際使用情況等信息；并深入分析醫院每年醫保住院患者的藥占比、檢查占比等情況。②專家訪談法：醫院通過設計與制定訪談提綱，組織醫院領導、醫保辦公室主任與臨床科室負責人等醫保工作者進行訪談，了解醫保工作者對于醫保指標、三級管理組織架構等知識的認知，分享在臨床工作中的心得體會，同時為目前醫院的醫保管理工作提出意見與建議。③管理評估法：采用量化方法評估醫院三級管理組織架構中醫院領導參與查房、培訓的次數，醫保辦公室落實住院費用額定管理的情況、醫保相關規定的制定情況。1.3觀察指標。1.3.1住院指標情況。分析并記錄2018年、2019年醫保患者的住院指標、實際支出費用，計算虧損/節余額。1.3.2住院費用結構占比情況。根據我院醫保住院費用數據，計算出醫保患者住院費用的藥占比、材料費占比、檢查費占比與其他費用占比。1.3.3醫保查房與培訓次數。分析并記錄醫保工作者的查房次數與接受培訓的次數。1.4統計學分析采用SPSS25.0進行統計分析，住院指標情況采用（x±s）表示，t檢驗，住院費用結構占比情況、醫保查房與培訓次數采用n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12018年與2019年醫保患者住院指標情況對比2019年醫保患者住院指標情況優于2018年，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。2.22018年與2019年醫保患者住院費用結構占比情況對比2019年醫保患者住院費用結構占比情況與2018年相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。2.32018年與2019年醫保工作者醫保查房與培訓次數對比2019年醫保工作者醫保查房及培訓次數分別為24次和10次，相較于2018年的15次和5次均有明顯提升。

3討論

3.1三級管理組織架構應用于醫院醫保管理中對醫保患者住院指標情況的影響。醫保是為補償疾病所帶來醫療費用的保險，個人因疾病、負傷或生育時，由社會提供必要的醫療服務與物質幫助，能夠有效緩解患者的經濟負擔［7］。醫保改革直接關系到人民群眾的利益，同時也與公立醫院的轉型與調整等密切相關。目前，醫保在費用支付方面有較大的改革，其主要體現于醫保指標管理這一方面，醫保指標管理對于醫療機構而言，都屬于一個熱點與難點［8，9］。因此，在面對醫保指標管理的挑戰時，醫保工作者需要轉變自身觀念，適應因改革帶來的影響。在本研究中，2019年醫保患者住院指標情況優于2018年，其原因為三級管理組織架構在實施后，醫保辦公室人員能夠通過信息管理系統了解醫保患者的治療、檢查、用藥等費用情況，并給予實時監控，臨床科室負責人也可以了解到本科室的醫保費用使用情況、醫保患者的費用情況，針對不合理費用進行統計并告知醫院領導，進而達到控費的目的［10］。此外，醫保工作者根據比較分析法、專家訪談法與管理評估法，對醫保患者的費用情況進行分析評估，對不合理支出進行統計，并通過專家訪談解決相關問題，減少醫保患者的實際支出費用，改善其住院指標情況［11］。3.2三級管理組織架構應用于醫院醫保管理中對醫保患者住院費用結構占比情況的影響。隨著醫療保障覆蓋面的擴大，醫療的服務對象幾乎包括所有醫保患者，增加醫院醫保工作者的工作量，在工作過程中易出現監管不到位等情況，進而造成醫保患者住院費用的提高，損害其利益。醫保在我國屬于一項新興事業，與管理學、醫學、經濟學、信息技術、衛生統計及社會學等均存在一定關聯，因此，提升醫院醫保工作者的專業知識水平顯得尤其重要。在本研究中，2019年住院費用結構占比情況與2018年相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。其原因為常規醫保管理在應用時，醫保工作者能夠根據相關文件實施管理，并且對出入院患者做好詳細記錄，核對其信息，避免出現不符合規定的現象。同時，在用藥時，醫保工作者能夠在核對過患者的病歷后給予用藥，避免出現藥物濫用等現象，并且通過定時核查藥品總量，了解藥品的使用情況，有效避免資源濫用現象。而三級管理組織架構分級管理，明確各級別的職責，并且醫保工作者能夠根據醫保相關規定完成工作，有效避免不合理檢查項目、不合理醫療費用支出與不合理醫療行為。兩種管理在醫保患者住院費用結構占比情況的效果無明顯差異。3.3三級管理組織架構應用于醫院醫保管理中對醫保工作者醫保查房與培訓次數的影響。醫院醫保指標管理中的效果分析醫保查房的具體工作為醫院領導定時或不定時到醫保臨床科室進行核查，了解醫保患者的住院情況，杜絕違反醫保政策的情況發生，以便資源得到更好地利用。而醫保工作者的醫保相關知識會與患者的利益、住院指標等密切相關，若醫保工作者缺乏相關知識，醫保工作的完成質量同樣會受到影響。在本研究中，2019年醫保工作者醫保查房與培訓次數相較于2018年均有明顯提升。其原因為三級管理組織架構從主管醫保的醫院領導至臨床科室醫保人員，分級別實施醫保指標管理，同時各級醫保工作者均接受醫保政策的培訓，使其對于醫保相關知識有一定了解，使其更好地按照醫保相關規定完成工作，增加查房與培訓的次數。

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作者:周秀琳 單位:無錫市第五人民醫院醫保辦、工會