公立醫院現金流量管理探究

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[摘要]受肺炎疫情影響，我國大部分醫院出現收入下降、防疫成本居高不下的情況，甚至部分醫院出現現金流斷裂，影響著醫院安全平穩運營。進入常態化疫情防控階段，如何保證醫院正常運營、增強抵御風險能力，成為每所醫院必須面對的課題。以R醫院為例，研究醫院如何通過有效的現金流管理，提高應對風險的能力的路徑和方法。

[關鍵詞]重大衛生公共事件；現金流量管理；公立醫院

受肺炎疫情影響，我國大部分醫院門診量、住院量呈現“雙降”態勢，醫院收入受到較大影響。與此同時，醫院的防疫成本、剛性支出等運營成本持續居高不下，影響著醫院安全平穩運營。在疫情防控常態化形勢下，如何保證醫院正常運營、增強抵御風險能力，成為每所醫院必須面對的課題?，F以R醫院為例，研究醫院如何通過有效的現金流管理，提高應對風險的能力。

一、R醫院現金流量管理現狀

R醫院是一所集醫療、教學、科研、預防保健、康復為一體的三級甲等綜合醫院。經過20年的發展歷程，已經形成了南北兩院的格局，占地面積35萬平方米，設有編制床位1700張，開放床位1277張，員工2200余人。總資產達7.5億元,年收入達9億元。R醫院財務信息化水平較低，財務軟件獨立于醫院的HIS系統、人力資源管理系統、物資管理系統等,信息化建設正處于市場調研階段。R醫院在現金流量管理方面，依據《關于貫徹實施政府會計準則制度的通知》(財會〔2018〕21號)要求，從2019年1月1日起執行政府會計制度，按照《政府會計制度》要求編制現金流量表。R醫院目前實行的是寬松的現金流量管理政策，缺乏對現金流量管理系統有效、科學的方案和措施。每年年初編制收支預算時，按照上年收支決算數據，結合財政部門撥款指標計劃，編制收支平衡預算。未形成以現金流量為核心的預算管理模式。

二、R醫院現金流量管理存在的問題

(一)現金預算的編制重視程度不足，全面預算落實不到位。R醫院由于信息化水平較低，制約了全面預算的編制工作。收支預算的編制僅在上年報表數據的基礎上，預計收入合理的增長率，將收入的增長額分配到各項收入中去。再根據收入的增長，編制收支平衡預算，各支出項目結合次年主要經費安排，編制支出預算。實際運營過程中，R醫院財務在上月醫療收入轉化為貨幣資金的基礎上，加上每月應收醫保款掛賬數乘以回款比例計算出的醫保回款，得出次月現金流入量，減去剛性支出如人員支出、水電煤氣支出、衛生材料及藥品供應商回款這些現金流出量，最終得出現金凈流量。預算的編制不具備科學性，編制預算僅是為了完成上報的需求，預算的執行沒有分析、控制、調整和考核等環節。通過對收入、支出預算完成情況表分析時發現，收入、支出的完成率往往與時間序時完成率偏差較大，各收入、支出項目的年初預算數與年終決算數偏差較大。(二)成本管控失效，項目執行效果打折。R醫院除了完成日常醫療救治工作，還需要擔負醫學院學生臨床教學、藥物試驗等科研工作，每年國家會對臨床教學、科研項目、重大公共衛生項目等予以撥款。2017年之前，財政撥付給醫院的經費都是直達資金，醫院可將全部經費計入收入，將財政下撥的基本經費、項目經費視同自有經費使用。當項目有資金使用需求時，就提出相關申請，經院領導審批后，完成資金的支付。這種管理方法不區分資金來源，將所有資金都混為一體，無法有針對性的對項目進行計劃、執行、成果的跟蹤、控制和考核，如果專項經費沒有使用完，結余就作為醫院的“補償”資金；如果項目支出超了撥付資金總額，超支部分就間接擠占了院內自有資金。自2018年以來，國家下達的資金指標不再直接全額撥付醫院，而是統一由市財政代為管理，醫院只有通過向上級主管部門衛健委申請，市財政批準，才能使用項目資金，進行收支核算；同時，財政加大對專項資金的管理力度，督促各醫院將專項資金在兩年使用期滿的資金結余上繳國庫。R醫院對專項資金的使用無詳細的計劃安排，財務人員沒有參與到項目的計劃、執行、評價中去，沒有做好資金預算、項目成本的測算。由于無法對項目的成本進行有效的控制，最終將面臨項目資金使用效率大打折扣、資金被收回的風險提高、項目績效評價結果差強人意的局面。(三)現金流量表重上報職能，輕分析屬性。R醫院財務會計在處理涉及貨幣資金的憑證時，通過選擇現金流量的方向、填寫現金流收支金額，完成制單工作。月末，主管會計根據現金流量統計明細表糾錯，將現金流流入、流出方向混淆的憑證整理出，改正后，完成記賬、結賬。進入UFO報表系統中，選擇要生成的現金流量表日期，完成現金流量表月報表的生成。再根據資產負債表中貨幣資金年初、年末余額的差額，與現金流量表現金凈流量一欄復核，完成現金流量表。現金流量表除作為財務報告組成部分完成對外報送、上報數據的職能外，在財務分析對其使用較少。財務管理人員僅重視資產負債表、收入費用表、醫療收入費用明細表各數據完成的財務分析，而忽視了現金流量表可以反映資金流入流出情況，預測未來現金凈流量，評價醫院支付能力、償債能力、周轉能力等所能發揮的重要作用?，F金流量表僅實現了數據上報的功能，未形成財務分析的相關指標，未建立完善的財務指標評價體系，無法為醫院管理決策服務。(四)缺乏風險識別預警，應對突發事件能力較弱R醫院無法預估收入，進而無法預估現金流入量。當面對剛性支出，如人員工資、績效、社保費、水、電、煤氣等必要的運營支出時，只能通過對付款時間以及數量的有效調劑，保證正常運營。當面對突發重大公共衛生事件時，由于缺乏在財務層面對風險的識別、預警、防范措施，容易造成醫院無法正常運營的局面。

三、公立醫院現金流量管理改進建議

(一)制定現金流量管理戰略，編制科學的現金預算。完善預算的編制流程，歸根到底是構建以現金流為核心的全面預算管理體系。醫院要在準確制定戰略目標的基礎上，詳細編制未來一年的發展規劃和發展目標，將現金流預測加入到全面預算管理中來，采用大多數公立醫院的“自上而下，自下而上，上下結合”的方法進行預算的編制。為了保證發展規劃能夠落地，必須要保障充足的現金流量，為此應構建和完善現金流預算的編制制度、構建現金流調控體系。在預算編制工作中，尤其要注重各部門之間的溝通協作，全院、全員、全方位、全過程的管理，避免出現各自為戰的狀況。(二)運用現金管理策略，提高資金利用率。通過合理的運用現金流預測手段，可以實現資金使用效率提升的目的。公立醫院在財政撥款基本撥款、項目撥款確定的情況下，應加強對現金流量的有效控制，做好資金支出的預算、項目成本的測算。同時公立醫院的財務部門必須充分發揮其財務管理的職能，在保證資金運用權力的高度集中基礎上，對醫院的存款、現金等流動資金進行合理的、科學的優化與配置，從而提高醫院資金的使用效率。(三)加強現金流量分析，提高運營效率。公立醫院醫院在面臨規模擴張，有設備更新需求時，可借助財務分析方法，不斷健全和完善相關財務指標體系。現金流量表是最能夠表明醫院在一定的會計時期內現金流入與流出的來龍去脈的，并能夠充分反映出醫院的償債能力、支付能力、未來獲取現金的能力、投資活動對經營成果的影響能力等，這些財務指標的細分都能夠幫助醫院對整體的財務狀況及時做出客觀的、正確的、科學的評價。醫院的現金周期是反映醫院資金利用效率和營運效率的綜合指標，現金周期等于應收醫療款周轉天數與存貨周轉天數之和減去應付賬款周轉天數?，F金周期越長表明經營所需資金的投入就越大。通常較長的應收醫療款和存貨周轉天數再加上較短的應付賬款周轉期會導致現金周期天數過長。公立醫院醫院需加強應收醫療款賬齡分析，加快資金回籠，對存貨進行精益管理，降低存貨占用資金額。并結合醫院的流動比率、速動比率、現金流比率等短期償債能力指標。長期償債能力指標資產負債率等建立現金風險指標體系，定期分析，找出差異，及時調整，降低現金風險。(四)加強財務風險監測。財務危機由產生到惡化，是一個不斷積累轉化、由量變到質變的過程。疫情初期，很多醫院出現流動資金短缺，員工工作熱情因工資無法按時發放而大打折扣、藥品和衛材因供應商欠款償還周期延長而被強行停止供貨的局面，影響了醫院的正常診療秩序。這些都是因為醫院沒有在日常經營活動中保證適量的流動資金，缺乏對資金流進行科學準確的規劃。公立醫院可借助綜合指標分析法、直線回歸分析法、趨勢季節預測等方法，預計醫院的醫療收入，從而在醫療收入的基礎上預測現金收入情況。

由于現金流入預算主要依靠醫療服務量的準確性，在測算醫療服務量時還應結合各科室疾病發病的淡旺季、醫改政策等外部環境變化隨時修訂醫療服務量。同時，加強對成本科學、精準的核算和測定，包括對現金支出的時間點、數額進行預算。公立醫院可采用成本性態分析，確定隨醫療服務量變動的變動成本及不隨醫療服務量變動的固定成本，在此基礎上計算出現金支出量。最后根據現金收入量與現金支出量的差，估計出月末現金結余還是短缺。一定要盡量避免醫院成本增加的現象發生，無預算不支出，必要時將現金流編制與員工績效掛鉤，切實控制成本。

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[3]李芳.公立醫院有效執行全面預算管理的難點與突破[J].衛生經濟研究，2015(3)．

作者:莊璇 單位:大慶市人民醫院財務資產部