基層醫療衛生機構預算管理問題研究

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摘要：隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，財政資金對基層醫療衛生機構的不斷增加，對于財政資金的使用也日益規范，對基層單位的內部控制管理也迫在眉睫，預算已經是不可或缺的一部分。在行政事業單位，特別是基層醫療衛生單位，全面預算管理存在諸多問題，本文提出了幾點針對性的建議。

關鍵詞：全面預算管理；基層醫療衛生機構；問題；對策

一、引言

隨著醫療衛生改革，財政資金投入不斷增加，預算已經是不可或缺的一部分。在行政事業單位，特別是基層醫療衛生單位，對于預算不太重視。管理層一般都是醫療業務精英，對財務的看法就是可有可無的，因為覺得財務不能給單位帶來看得見的經濟效益，認為只要努力抓好醫療業務就可以。近幾年，財政投入力度逐漸加大，整體收入提高，但是職工人均收益并沒有太大提高，主要原因之一就是沒有做好預算控制，單位也沒有很好的內控制度，導致成本增長。

二、基層醫療衛生機構實施全面預算管理的重要性

1.有助于控制成本支出。隨著醫療衛生體制改革，財政投入不斷增加，怎樣做到合理安排資金，控制成本支出至關重要。醫改前，基層是差額補助，基本也是自收自支性質，每項開支都必須在收入范圍之內，也在固有范圍之類，沒有額外資金添補硬件設備。醫改后，基層的房屋、設備等硬件設施都得到財政的大力投入與支持，財政資金不斷增加，對資金的使用方向和范圍也有嚴格要求，如何有效安排使用資金至關重要。2.有利于管理層及時掌握單位運營狀況。預算管理重點是事前控制和事中控制，能讓管理層及時動態掌握單位經濟運營情況，增加了預算的可視性和可執行性。3.有利于提升內部控制的監督能力。醫療體制改革后，部分醫院沒有考慮過成本效益，因為醫療業務水平沒有改善，一個專業技術人員一個月的業務收入比他所領工資還低，醫療和公衛服務沒有很好結合。

三、基層醫療衛生機構全面預算管理存在的問題

1.思想意識問題。首先，管理層不重視預算管理工作，甚至由財務部門負責全部的預算工作，預算編制隨意，預算數據不準確，不能有效控制經費支出。當前，多數基層醫療衛生機構管理者都是有一定醫學能力或醫學特長的人，沒有接觸專業的財務知識和豐富的管理經驗，認為銀行存款有余額可以開支。實行醫療體制改革后，從單位原來的差額補助性質轉變為全額補助性質，國家重視公共衛生工作，部分人認為不需要創造效益也能有工資，而且工作重點從醫療轉向公共衛生服務，醫療業務收入相比醫改前還有所下降，職工平均收入下降，醫療成本和其他物力成本顯著上升。醫改前都是手工記賬，雖然有預算行為，但是沒有全面預算的概念。醫改后成立了核算中心，一個責任會計管理多個單位，沒有統一的指標控制系統，預算執行也存在一定的難度。通過全面預算的信息化管理，能更好地將預算明細記錄在案，使預算管理更加清晰。其次，醫療體制改革成立核算中心后，少數基層單位管理者對自身權利有誤解，認為核算中心限制了他們的開支權，導致財務中心和單位成了對立面，想方設法多開支。以前每個單位都按自有的模式運作，各單位的分配及開支比例都不一樣，導致單位之間有很大的差距，特別是職工之間互相交流后矛盾比較突出。2.內部控制監督問題。核算中心一個責任會計要管理幾個，甚至十幾個單位，對每個單位的信息掌握不及時、不準確，不能直接參與每個單位的預算編制和控制，也會導致預算執行不力。在傳統的醫院管理模式中，資金應用范圍狹窄，因此在財務管理方面難免會有所疏漏。3.不能實時監控問題。基層專職財務人員嚴重缺乏，對于預算也只是完成任務式，單位管理者也不重視財務，他們關心看得見的效益。對于財務預算要求不太上心，即使做了預算也不當回事，預算人員也缺少專業的手段和方法。因為各方面的原因，預算執行難度也較大，也就不能真正落到實處。

四、基層醫療衛生機構完善全面預算管理的對策

1.提高全面預算管理意識。全面預算管理作為一種全員、全過程、全部門參與編制與實施的預算管理模式。通過中心及局領導和各基層領導溝通，實行分級責任制，明確開支權不變，中心的目的是規范開支行為，規避財務風險。通過管理層的激勵和溝通，理清運行思路，醫療和公衛不是分開的獨立個體，需要緊密結合起來，才能有效實現雙贏。制定相關文件、規定，統一開支范圍，通過與績效考核掛鉤，合理有效控制開支范圍及金額比例。構建全面的預算績效考核激勵機制，從績效考核中體現預算執行情況的應用，單位年度考核若有結余，可以按人社批復獎勵績效1—3倍發放。從2019年以來，21個基層醫療衛生機構醫療純收入從2018年2986萬上升到3039萬元，截至2020年8月，基層醫療純收入已達到3182萬元。人均職工待遇也從2018年6.9萬元上升到2019年人均8.3萬元。近幾年，為了嚴格控制公用經費開支，一方面盡量做到減少招待，另一方面每個單位都要求在食堂工作餐招待。全市21個基層醫療衛生機構招待費從2012年170萬元降到2019年0.4萬元。2.統一標準來提升內部控制的監督能力。全面預算的管理必須建立一套統一的標準，否則將會造成預算執行中各部門標準不統一，執行過程混亂。讓全體職工認識到全面預算管理的重要性，加強財務人員預算知識培訓，明確預算管理責任，理解預算管理的重要性和必要性。制定一系列內控制度，有效控制超預算成本發生。財務人員及管理層能及時掌握單位財務運營狀況，適時調整預算。強化單位的經營責任意識，讓單位管理層能更加有效和全方位的掌握財政，了解財務狀況，隨時動態監測資金使用及預算執行，及時調整預算。通過事前支出審批程序，規范預算管理，控制不合理及不規范支出。另外對基層醫療機構支出實行預算指標控制，杜絕超預算支出。將開支范圍、開支標準、審批流嵌入財務內控網上報銷系統中，減少或消除人為操縱的因素，大大加強了支出規范性，提高了支出效率。事前支出審批程序規定，單項采購（維修）金額小于200元綜合金額小于1000元時，由單位主要負責人簽字生效；單項采購（維修）金額小于1000元綜合金額小于3000元時，由全體班子成員簽字生效；單項采購金額大于1000元且小于3000元綜合采購金額小于10000元，全體班子成員簽字后上傳至財務系統審批；單項采購金額大于3000元且綜合采購金額大于10000元，全體班子成員簽字后須報送局相關領導審批。藥品耗材實行計劃采購及事前審批程序。采購金額原則不超過上月銷售額的20%，單一品種不能超過2個月使用量（急救藥品、麻醉藥品除外），采購前需進行事前審批（緊急、急救藥品除外）。加強藥品耗材的管理。購進藥品耗材到達當月必須驗收入庫報賬，當月未入庫報賬的不予認可，相應責任由藥房主管、分管藥房領導分別承擔40%，財務專管員、主要負責人分別承擔10%。藥品耗材庫存實行一年兩次盤點，自行組織盤點一次，局組織交叉盤點一次，交叉盤點中損耗率超過規定的部分，藥房主管承擔全部責任。降低藥品采購與使用高價藥品的比例，控制藥占比（中藥除外），鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心控制在45%以內，鄉鎮中心衛生院控制在40%以內。規范貨款支付。貨款的支付按財務入賬時間“先入先付”的原則，通過銀行轉賬方式直接支付給送貨企業，對于有“老欠款”的單位，新老欠款應按40%、60%的支付比例支付，同時新產生的貨款支付時間不得早于6個月，對于藥占比沒有控制在規定范圍內的新貨款支付時間不得早于10個月。3.將預算管理信息化。充分利用現代化科學技術，將預算管理及績效考核流程嵌入信息化系統，減少工作量，消除人為操縱因素。把單位做好的年初預算指標錄入系統，通過實行信息化報賬程序，每筆開支都進行網報支付，用系統控制指標后能隨時監測到預算的執行情況。以支出定收入，讓各單位結合實際及參照上一年度相關數據為基礎，制定本年度的收支預算。上報給核算中心審核，返回專管員調整預算，然后經由分管財務領導審批，再錄入預算指標管理系統，由核算中心主任審批后方可執行。原則上半年核實一次預算執行情況，如特殊原因確需增加或調整預算，須報局領導批準方可執行。這樣能讓單位管理層動態掌握本單位的運行情況，做到每支出一分錢都心中有數，減少盲目支出。

五、結語

綜上所述，促進信息化全面預算對基層醫療衛生機構的整體預算與成本控制有著重要作用，實現信息化全面預算管理是具有建設性意義的。做好成本控制及全面預算管理是促進基層醫療衛生機構可持續發展的重要手段，基層醫療衛生機構應建立科學完善的全面預算及績效考核獎懲機制，利用現代化的手段將預算管理落到實處。

參考文獻

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作者:廖芬芳 單位:武岡市衛生局財務集中核算中心