小兒重癥肺炎分析論文

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肺炎是一種嚴重危害小兒健康的常見病、多發病，重癥肺炎由于發病急、病情重、病程長，如搶救不及時或治療不當均可造成死亡。本文僅就我院1996年1月～2003年5月收治的342例資料比較完整的重癥肺炎進行臨床分析，并著重對治療進行探討如下。

1臨床資料

1.1重癥肺炎的診斷標準（1）呼吸困難與缺氧癥狀明顯，且吸氧后癥狀不能緩解者;（2）有明顯中毒癥狀（如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者;（4）肺部濕音密集，有支氣管呼吸音及叩濁，X線陰影彌漫或明顯大片陰影者;（5）嚴重合并癥，如膿胸、膿氣胸、中毒性腦病、敗血癥、中毒性麻痹等。凡肺炎患兒具有上述診斷標準1項或1項以上者，均診斷為重癥肺炎，部分患兒做了心電圖，故不列為必要條件。

1.2一般資料我院兒科從1996年1月～2003年5月共住院總數為6882例，各型肺炎為2442例，占住院總數的35.5%，重癥肺炎342例，占肺炎總數的14.0%。新生兒肺炎46例，1～12個月136例，1～3歲128例，3～5歲20例，5歲以上12例。

1.3治療方法患兒入院后給予抗感染、抗病毒并對癥支持治療，注意防治各種并發癥，維持水、電解質、酸堿平衡，必要時可給予腎上腺皮質激素。同時還應保持適當的室溫和濕度，給予高營養、富含維生素并易于消化吸收的食物。

1.4治療結果重癥肺炎治療好轉出院者310例，治愈率90.6%，死亡32例，病死率9.4%（同期各型肺炎2442例，肺炎總死亡率1.3%）。

2典型病例

患兒，男，1歲，因高熱、咳嗽、腹瀉5天，喘3天，間斷性抽搐2天多，加重1天，于2002年1月17日入院，查體:體溫39℃，脈搏150次/min，營養欠佳，意識半清，目光呆滯，雙側瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，煩躁不安，呼吸急促，鼻翼煽動，口唇周圍明顯發紺，口腔黏膜干燥，全身皮膚黏膜彈性欠佳，前囟膨緊，頸抵抗（±），胸部三凹征（+），兩肺密布中、小型濕音，右后有輕度叩濁音及管狀呼吸音，心率168次/min，心音低鈍，腹膨脹，肝肋下4cm，脾未觸及，血生化:WBC24×109/L，中性粒細胞82%;淋巴細胞18%，入院后給予吸氧、強心及靜推青霉素80萬u，每6h1次，氯霉素0.5g+紅霉素250ml維持液靜脈點滴，同時給予降顱壓、激素及能量合劑并給予東莨菪堿靜脈推注，按0.03～0.05mg/（kg·次），每15min1次，直至病情穩定后，逐漸減量。在治療過程中，根據病情適當給予少量的鎮靜藥，病情穩定者做腰穿，檢查腦脊液，均在正常范圍內，經治療3天后，意識清醒，抽搐停止，共治療9天，痊愈出院。

3討論

重癥肺炎由于發病急、變化快、病情發展迅速，例如:抽搐可能是中毒性腦病的結果，也可能是低鈉血癥引起的;暴喘既可能是肺炎病變嚴重引起的氣體交換障礙所致，也可能是心衰或酸中毒加重引起的。很顯然，以上相同的臨床表現如治療不當會引起完全相反的結果，如心衰表現為心率快、脈弱、血壓低、似感染性休克，如按感染性休克擴容搶救，很可能因血容量驟增，心臟負荷增加，患兒則因此而加速死亡。影響小兒肺炎愈后的因素有:（1）年齡與愈后的關系:年齡愈小，病死率愈高。新生兒肺炎共46例，死亡6例;1個月～1歲136例，死亡12例;1～3歲128例，死亡10例;3歲～5歲20例，死亡4例5歲以上無死亡病例。（2）愈后和肺炎類型的關系:新生兒肺炎46例，死亡9例，毛細支氣管肺炎93例，死亡7例，支氣管肺炎182例，死亡16例，大葉性肺炎21例，無一例死亡。（3）并發癥與愈后的影響:并發癥最多見者為心力衰竭，共231例（67.5%），其次為中毒性腦病63例（18.4%），其余則為敗血癥21例（6.1%），中毒性腸麻痹15例（4.4%），膿胸12例（3.5%），病死率則以中毒性腦病為最高，32例死亡患兒中有17例死于中毒性腦病，3例死于中毒性腸麻痹，8例死于敗血癥，4例死于心衰，膿胸臨床癥狀雖然很嚴重，但由于及時胸穿排膿，病情均迅速好轉，無一例死亡。（4）中毒癥狀的嚴重和愈后的關系本組病例全部有不同程度的中毒癥狀，具有嚴重中毒癥狀者218例，包括意識昏迷、頻繁抽搐、顏面死灰、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降、呼吸不規則、暫停、下頜呼吸、吐咖啡樣物、腹部膨隆。死亡病例除1例因病情稍好轉時喂奶過急、過快產生心臟迷走反射突然死亡，1例因喂食物誤入氣管引起突然窒息死亡以外，其余均具有以上中毒癥狀，其中以呼吸不規則、暫停，下頜呼吸，高度腹脹，頻繁抽搐及吐咖啡樣物死亡率最高。在治療重癥肺炎中，應掌握綜合全面的治療措施，除選用敏感的抗生素2～3聯外，還應注意:有無電解質紊亂及酸中毒是否存在，掌握其他的對癥治療，特別是東莨菪堿的應用，筆者體會到東莨菪堿的鎮靜作用強，對合并有煩躁不安、抽搐的呼衰患兒更為適用。它可以避免應用呼吸興奮劑而加重驚厥或用抗驚厥藥而加重呼吸衰竭等副作用，而且應用東莨菪堿搶救呼吸衰竭病例更宜早期、足量反復給藥，根據病情可靜脈推注或靜脈滴注，不能驟然停藥，應逐漸減量或延長給藥時間，特別是病情越重，年齡越小，需要量及耐受量就越大。例如:搶救1例新生兒肺炎并呼吸衰竭，間歇用藥加靜脈推注維持36h，共用東莨菪堿18.7mg，呼吸衰竭糾正，但未出現任何中毒反應。在治療中，還應注意對癥治療，如吸氧、止喘，糾正心、呼衰竭，降顱壓等。激素及能量也是治療中的一個重要環節，液體應注意適量，如系昏迷患兒，應注意給予含鉀的維持液，由于東莨菪堿近年來在重癥肺炎治療中廣泛應用，大大提高了重癥肺炎的治療效果，縮短了治療時間，降低了病死率。