預(yù)制模板法治療髖臼骨折探討論文

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【摘要】目的報告應(yīng)用預(yù)制模板法塑形鈦板內(nèi)固定治療髖臼骨折的臨床療效。方法28例髖臼骨折患者，經(jīng)骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位片及CT三維重建掃描明確分型后，在髖臼標(biāo)本上預(yù)制模板塑形重建鈦板，分別采用KocherLangenbeck入路19例，髂腹股溝入路6例，前后聯(lián)合入路3例，進(jìn)行復(fù)位，預(yù)制鈦板固定；對術(shù)后復(fù)位X線片表現(xiàn)按Matta標(biāo)準(zhǔn)評價，隨訪按改良的Merled′AubignePostel18分法評價。結(jié)果隨訪3個月～3年，優(yōu)例，良14例，可3例，差2例，優(yōu)良率83.2％。結(jié)論預(yù)制模板塑形鈦板內(nèi)固定，術(shù)中貼附良好，手術(shù)時間短，復(fù)位質(zhì)量高，臨床療效滿意。【關(guān)鍵詞】塑形鈦板；內(nèi)固定；髖臼骨折骨盆髖臼部位血管神經(jīng)解剖復(fù)雜，沒有一個理想入路能夠滿足髖臼骨折的顯露要求，手術(shù)復(fù)位困難。LetournelJudet將髖臼窩分為兩個骨性支柱。前柱由髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成，后柱由坐骨、坐骨棘、髖臼后半和形成坐骨切跡的密質(zhì)骨組成。柱的概念是LetournelJudet骨折分型、手術(shù)入路和內(nèi)固定的核心［1］，由于手術(shù)顯露全貌困難，手術(shù)中鈦板塑形的貼附程度及耗費(fèi)時間嚴(yán)重影響到復(fù)位質(zhì)量，骨折復(fù)位質(zhì)量的好壞直接影響著臨床效果。2005年3月至2007年9月，我院應(yīng)用預(yù)制模板法塑形鈦板內(nèi)固定治療28例髖臼骨折患者，取得滿意療效。1材料與方法1.1一般資料本組28例，男25例，女3例；年齡19～56歲，平均38歲。右側(cè)11例，左側(cè)17例。受傷原因是交通傷23例，高處墜落傷3例，摔傷2例。合并股骨頭脫位6例。所有病例均攝骨盆前后位片、髂骨斜位、閉孔斜位三張標(biāo)準(zhǔn)X線片，同時行多層螺旋CT掃描和三維重建。1.2預(yù)制模板法塑形鈦板選取中等身高的男女骨盆標(biāo)本各一具(由河南煤炭衛(wèi)校解剖教研室提供)，市售醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的直形和弧形軟質(zhì)鋁合金模板各2塊。國產(chǎn)或進(jìn)口直形或弧形重建鈦板。根據(jù)術(shù)前三維CT重建影像資料決定骨折分型及手術(shù)入路［2］。術(shù)前在決定了性別的骨盆標(biāo)本上畫出髖臼骨折線的走行及骨折塊的大小，取軟質(zhì)鋁合金模板在骨盆髖臼標(biāo)本上預(yù)制出服帖良好的模型，比照預(yù)制出的模型來塑形重建鈦板，直至在骨盆髖臼標(biāo)本上帖附良好并裁剪鈦板長短，以保證內(nèi)固定的穩(wěn)定為宜，送手術(shù)室消毒待用。1.3手術(shù)入路a)KocherLangenbeck入路，提供了髖臼后壁及后柱的顯露，適應(yīng)于后壁骨折、后柱骨折、橫形伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折，共19例；b)髂腹股溝入路，適用于前柱骨折，前壁骨折，前方伴后半橫形骨折，共6例；c)KocherLangenbeck入路加髂腹股溝入路，適用于雙柱復(fù)雜骨折3例。2結(jié)果預(yù)制模板法塑形的重建鈦板術(shù)中完全貼附25例，占90％，3例大部分貼附。根據(jù)Matta制定的影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評價，在標(biāo)準(zhǔn)的三位片上任意一處(前后位、髂骨斜位、閉孔斜位)，解剖復(fù)位(0～1mm)8例，良好復(fù)位(2～3mm)15例，一般復(fù)位(移位大于3mm)5例。本組28例均得到隨訪，時間為3個月～3年，根據(jù)改良的Merled′AubignePostel髖臼骨折臨床結(jié)果評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，本組優(yōu)9例，良14例，可3例，差2例，優(yōu)良率82.1％。3討論骨盆髖臼骨折是高能量損傷，受傷機(jī)制復(fù)雜，合并傷較多，且髖臼解剖部位深，血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折復(fù)位困難。對手術(shù)醫(yī)師的解剖知識、骨折復(fù)位技術(shù)和三維立體感有較高的要求，臨床上有比較長的學(xué)習(xí)曲線。隨著影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械研制的不斷深入，髖臼骨折的手術(shù)療效有較大的進(jìn)步，但各家醫(yī)院仍有較大差異。髖臼骨折的嚴(yán)重程度及合并傷是影響療效的重要因素［2，4］，骨折復(fù)位質(zhì)量直接影響患者的臨床療效。手術(shù)中鈦板塑形的貼附程度及手術(shù)時間往往影響到臨床療效的提高，成為一種醫(yī)源性因素。3.1髖臼骨折的分型髖臼骨折的分型診斷［5，6］對手術(shù)入路的選擇和臨床治療評估有重要意義。按LetournelJudet分類描述，髖臼骨折分為簡單骨折和復(fù)雜骨折兩類。簡單骨折累及一個骨柱的部分或全部，本組22例，包括后壁骨折7例、后柱骨折9例、前壁前柱骨折3例、橫形骨折3例；復(fù)雜骨折為前、后兩柱以上的簡單骨折，本組6例，其中后壁合并后柱2例。雙柱骨折1例、前柱加前壁骨折2例，T型骨折1例。術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆前后位及Letournel等描述的45°斜位片即髂骨斜位、閉孔斜位3張標(biāo)準(zhǔn)片，并行CT掃描。但僅憑X線平片和二維CT圖像很難對髖臼骨折進(jìn)行全面的診斷，無法得到比較確切的手術(shù)入路。多層螺旋CT三維重建技術(shù)能夠立體、直觀地顯示髖臼骨折的特征和全貌，在三維立體空間顯示骨盆髖臼骨折的形態(tài)，確定骨折線走行與大小、移位方向，使術(shù)前得到正確分型與手術(shù)入路，并預(yù)制模板，塑形鈦板，達(dá)到手術(shù)中復(fù)位滿意和內(nèi)固定貼附的效果。3.2髖臼骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)與評估髖臼骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折有無移位、移位方向及程度對臨床治療十分重要。無移位和微小移位的骨折可以采用保守治療而不必手術(shù)。有明顯移位的髖臼骨折，骨折復(fù)位程度與預(yù)后直接相關(guān)。Matta制定了影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)［3］，在標(biāo)準(zhǔn)三位片任意一處，骨折移位0～1mm為解剖復(fù)位，2～3mm為滿意復(fù)位，大于3mm為一般復(fù)位。髖臼骨折的療效評定標(biāo)準(zhǔn)較多，治療目的是重建髖臼，恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性。Matta等改良的Merled′AubignePostel的功能評定從疼痛、行走、活動范圍三個方面的三項6分、滿分18分的評估方法應(yīng)用本組病例，優(yōu)9例，良14例，優(yōu)良率為82.1％。3.3數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用髖臼骨折類型復(fù)雜，切開復(fù)位技術(shù)有相當(dāng)難度，強(qiáng)調(diào)必須根據(jù)每個病例的情況仔細(xì)分析和制定手術(shù)計劃［7］，幫助手術(shù)者了解手術(shù)步驟，確定內(nèi)固定物，從而縮短手術(shù)時間和降低失敗率。目前手術(shù)前計劃僅為預(yù)制模板法塑形鈦板。隨著計算機(jī)技術(shù)、圖像處理技術(shù)、醫(yī)學(xué)物理的迅速發(fā)展，數(shù)字骨科學(xué)［8］將現(xiàn)代解剖學(xué)知識、影像診斷技術(shù)、先進(jìn)固定技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來，高速螺旋CT掃描及圖像后處理技術(shù)可提供精確清晰的三維立體圖像，并應(yīng)用數(shù)字技術(shù)進(jìn)行虛擬的手術(shù)設(shè)計，幫助手術(shù)者對內(nèi)置物的種類、放置位置、塑形、螺釘?shù)拈L短、直徑和方向進(jìn)行設(shè)計，為骨折手術(shù)提供個體化治療方向，數(shù)字骨科學(xué)將成為我們下一步努力的方向。【參考文獻(xiàn)】［1］盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：21812193.［2］苗衛(wèi)東，王斌，曹湘豫.多層螺旋CT三維重建在髖臼骨折LetournelJudet分型診斷及手術(shù)選擇中的應(yīng)用［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，23(1)：9192.［3］MattaJM.Fracturesoftheacetabulum：Reductionaccuracyandclinicalresultsoffracturesoperatedwithinthreeweeksofinjury［J］.JBoneJointSurg(Am)，1996，78：16321645.［4］苗衛(wèi)東，王明君，曹湘豫，等.手術(shù)治療髖臼骨折18例［J］.臨床骨科雜志，2004，7(4)：307308.［5］紀(jì)斌平，韓曉鵬.髖臼及骨盆骨折的治療評估［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(5)：285287.［6］王君鵬，衛(wèi)小春.髖臼骨折手術(shù)入路介紹［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(10)：602605.［7］騰范文，王淑和，馮運(yùn)壘，等.復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)治療及療效分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(11)：651653.［8］扈延齡，金丹，蘇秀云，等.基于三維CT數(shù)據(jù)的髖臼骨折計算機(jī)輔助虛擬手術(shù)設(shè)計［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(2)：135137.