前路分節段減壓植骨融合術治療頸椎病研究論文

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【摘要】目的評價前路分節段減壓植骨融合術治療多節段頸椎病的臨床療效。方法對40例連續3或4個節段病變的頸椎病患者采用分節段椎間隙減壓或配合單椎體次全切除減壓加植骨融合內固定術治療，分析手術時間、術中出血量、術后3個月植骨融合率、3月時的JOA評分改善率、頸椎曲度的改變。結果患者手術時間平均為135min(80～240min)，術中失血量平均為350mL(30～700mL)。術后3個月隨訪時JOA評分均有不同程度提高，改善率(57.18±19.28)％；3個月植骨融合率為100％，所有患者的頸椎畸形矯正后曲度明顯恢復，有些恢復正常，無植骨塊延期融合、內置物下沉等并發癥發生。結論頸前路分節段減壓植骨融合術治療多節段頸椎病是較好的手術方式。【關鍵詞】多節段頸椎病；分節段減壓；植骨；融合ObservationoftheClinicalEffectsofSegmentalAnteriorCervicalDecompressionwithFusiononTreatingMultilevelCervicalMyelopathyXUMin，LIUBaoxin(DepartmentofSpinalSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiTCMCollege，Liuzhou545001，China)Abstract：ObjectiveToevaluatetheclinicaleffectsofsegmentalanteriorcervicaldecompressionwithfusiononmultilevelcervicalmyelopathy.Methods40patientsofmultilevelcervicalmyelopathywith3or4consecutivesegmentswhoweretreatedwithanteriordecompressionandfusion.Theparametersincludingoperationtime，bloodloss，graftorimplantsfusionrateandimprovementofJOAscore3monthspostoperativelywerecollected.ResultsInourseries，theaveragetotaloperativetimewas135min(80～240min)andaveragebloodlosswas350mL(30～700mL).JOAscoresinallpatientswereimproved3monthsafteroperation.Therateofgraftbonefusionwas100％.Allpatients′kyphoticdeformitywascorrectedandsomerestorednormally.Nocomplicationssuchasdelayedgraftorimplantsfusionandgraftsubsidenceoccurred.ConclusionSegmentalanteriorcervicaldecompressionisarecommendabletechniqueformultilevelcervicalmyelopathy.Keywords：multilevelcervicalmyelopathy；segmentaldecompression；bonegraft；fusion多節段頸椎病是指在影像學上多個連續或不連續的頸椎節段存在椎體后緣的骨質增生、骨贅及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成對頸脊髓硬膜囊前方多個平面的壓迫，并有相應臨床表現的一類頸椎病［1］，以脊髓型及混合型多見。目前，手術是治療這類頸椎病最直接有效的方法，本文總結我院2004年6月至2006年11月采用前路分節段減壓植骨融合手術治療多節段頸椎病40例，報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組共40例，其中男27例，女13例；年齡48～76歲，平均為58.2歲，病史2～10年不等。其中病變節段于C3～4、C4～5、C5～6者19例，C4～5、C5～6及C6～7者16例，C3～4、C4～5、C5～6及C6～7者5例。其中脊髓型頸椎病26例，混合型14例。病例選擇的標準：a)臨床上診斷為脊髓型及混合型頸椎病，3個以上的節段不同程度受累，臨床表現主要為四肢麻木，雙手握力弱，雙下肢活動欠靈活，行走時有踩棉花感，跟腱反射活躍或亢進，病理征陽性及神經根的癥狀與體征。b)MRI示：頸椎多個節段椎間盤變性突出，C3～7脊髓多節段明顯受壓，脊髓橫斷面呈新月狀，前方有壓跡并可見黃韌帶增生肥厚褶皺內陷、后縱韌帶肥厚等。c)CT示：有后縱韌帶的部分骨化并伴椎管狹窄或椎體后緣骨質增生。1.2手術方法根據患者病情及影像學改變，全部行頸前路減壓植骨內固定術，主要手術方法有兩種：a)單個椎體次全切除加多節段椎間盤摘除椎管減壓植骨加鋼板內固定術，主要針對某一椎體后緣壓迫廣泛者。其中行C4椎體次全切除加C5～6椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者11例；行C5椎體次全切除加C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者6例；行C4椎體次全切除加C5～6、C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者1例；行C5椎體次全切除加C3～4及C6～7椎間盤節段減壓鈦網異體骨植骨前路鋼板固定者3例。b)多節段椎間盤摘除椎管減壓加植骨加鋼板內固定術，主要針對椎間隙水平壓迫，椎體后緣無明顯壓迫者。行C3～4、C4～5、C5～6或C4～5、C5～6、C6～7或C3～4、C4～5、C5～6、C6～7等多節段椎間盤摘除加擴大減壓植骨融合者共19例。手術過程：在氣管插管全麻下，患者取仰臥位，雙肩略墊高，頸部自然仰伸。取右側頸部胸鎖乳突肌前緣斜形切口，長度視病變范圍而定，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，鈍性分離頸深筋膜。沿血管神經鞘與內臟鞘之間進入，達椎體前方，用腦膜剪剪開頸前筋膜后暴露椎體前緣及頸椎間盤。插入克氏針，C型臂X線機透視下定位，在病變椎間盤處，用尖刀切開椎間盤組織，取除部分椎間盤，利用椎體撐開器撐開狹窄的椎間隙，將椎間盤全部切除，椎管前方達后縱韌帶，兩側達鉤椎關節，并將椎體邊緣的骨贅刮除。用同樣方法，將其他病變節段的椎間盤與椎體邊緣的骨贅全部切除。若行椎體次全切除，在切除椎體兩側椎間盤后，用撐開器撐開上下椎間隙，用磨鉆或咬骨鉗將椎體及后緣的致壓物逐步咬除，顯露出后縱韌帶，充分減壓。術后常規使用廣譜抗生素、利尿劑及糖皮質激素3～5d，并行霧化吸入3d。術后24h酌情拔除引流管，患者可在頸托保護下坐起或離床活動，術后1周內復查頸椎正側位X線片，患者術后頸部圍頸制動3個月左右。1.3療效評價1.3.1一般情況觀察觀察患者術后的一般情況，有無喉返神經、喉上神經損傷，記錄患者的手術時間、術中出血量。1.3.2影像學觀察收集所有病例的術前頸椎正側位X線片，術后1周內及3、6、12個月復查頸椎正側位、側位伸屈X線片，觀察鈦網、鈦板有無移位、斷裂及植骨融合情況，并于術后3個月～2年行MRI檢查減壓情況，并測量患者術后側位X線片融合節段的Cobb′s角，了解頸椎的生理曲度。融合情況評價從頸椎過伸過屈側位X線片判斷，融合節段棘突間距變化小于2mm為融合。1.3.3神經功能評分按日本矯形外科學會(Japanorthopedicassoctation，JOA)評分法分別對術前及術后3個月時的神經功能進行評分。記錄患者術后6個月JOA評分改善率，改善率＝(術后評分－術前評分)/(17分－術前評分)×100％。1.4統計學處理采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，以P＜0.05為有統計學意義。2結果2.1一般情況本組患者手術時間平均為135min(80～240min)，術中失血量平均為350mL(30～700mL)。患者隨訪時間為12～41個月，平均14.2個月。本組患者均無感染，切口均一期愈合，無喉返神經及喉上神經損傷及死亡。手術后脊髓損害程度均有不同程度的減輕，神經根性疼痛完全消失，優29例，良10例，可1例，總優良率97.5％，其中可1例手術后癥狀稍改善，但頸椎生理曲度恢復不良，3個月后再行后路減壓癥狀明顯改善，頸椎活動度均可以滿足日常生活需要。2.2影像學評價隨訪期間X線片示鈦板、鈦網無移位及松動。根據術后X線片隨訪，40例患者術后3個月植骨塊全部骨性融合，39例頸椎生理曲度恢復正常，頸椎穩定性好。1例頸椎輕度反張，臨床癥狀未完全緩解。其中，23例行MRI復查，示植骨塊融合好，椎管有效矢狀徑明顯擴大。融合節段Cobb′s角：術前(1.42±0.28)°，術后3個月(4.94±0.67)°，術后9個月(4.89±0.61)°，治療前與術后3個月、9個月的差別有顯著性差異(P＜0.01)，頸椎生理曲度恢復且維持良好。2.3神經功能評價神經功能評價按日本JOA評分法進行評分，術前評分6～12分，平均9.03分；術后3個月評分10～16分，平均13.65分，患者術前術后評分有顯著差異(P＜0.01[1][2])，術后平均改善率(57.18±19.28)％。3討論對于多節段頸椎病的治療，若患者身體條件適宜，手術是其治療方法中最直接有效的方式，其目的旨在徹底解除病變節段對脊髓的壓迫，防止病情進一步惡化，并重建頸椎序列的穩定性，最大限度地改善癥狀。目前，手術方式主要分前路和后路兩種，其選擇主要根據患者的臨床表現、致壓物來源及手術者的習慣。若致壓物來自前方，則宜行前路手術直接去除壓迫，若有明顯的黃韌帶肥厚內褶、后縱韌帶廣泛骨化，前路無法減壓者，則行后路手術，若前后路均有明顯壓迫，可行前后路聯合手術［2］。對于多節段頸椎病的前路手術方式，目前主要有椎體次全切除術與單間隙減壓術兩種。減壓部位的選擇要根據脊髓壓迫的程度，椎體平面壓迫重的進行椎體次全切除，間隙平面壓迫重進行椎間隙減壓。兩種減壓方式結合應用能夠取長補短，既能達到充分的減壓，又可減小長節段植骨鋼板固定后骨塊和內固定物移位的可能性，對于多節段頸椎病是一種理想的手術治療方法。前路分節段減壓術是綜合了兩種手術手術方式的優點而設計的手術方式，已成為目前治療多節段頸椎病的最為推崇的前路手術方式之一［3］。分節段減壓植骨融合術的注意事項：a)隨著影像學技術的進步，特別是MRI的出現，對多節段頸椎病的認識已經越來越深入。多節段頸椎病雖然存在多個平面的椎體、椎間盤、椎管及脊髓的病理改變，但是否均引起臨床癥狀，是否都需要手術減壓，尚沒有一致的認識。且頸椎椎管徑上寬下窄，不是每個椎間盤病變均引起脊髓受壓，臨床上多節段頸椎病大多也是1～2個椎間盤突出對脊髓壓迫最嚴重。因此，術前應對患者臨床表現與影像學表現進行充分的分析，確定需要減壓的節段［4］。b)仔細操作，徹底減壓，為脊髓與神經根的功能恢復創造條件。分節段減壓雖減小了創傷，但操作的視野不如長節段減壓的清晰，對術者的要求增高，需仔細操作防止脊髓與神經根的損傷。c)牢固的固定是術后頸椎穩定與植骨融合的保證。內置物及內固定物的放置應準確，防止因位置放置不當導致僅邊緣與椎體終板接觸，應力集中而突破終板發生下沉，內置物大小應合適，放置時要防止過于靠后，以免突入椎管造成脊髓壓迫。d)在減壓方式方面，應根據臨床與影像學表現，選擇節段性椎間盤摘除椎間隙入路減壓或配合單椎體次全切入路進行減壓。對椎體后方脊髓存在壓迫者應采取椎體次全切除術為佳，采用椎體次全切除術和椎間盤切除術聯合術式以能達到徹底和充分的減壓為目的［5］。本組40例影像學研究顯示，通過這種術式的減壓，脊髓矢狀徑均有顯著的恢復，達到了徹底減壓的目的。e)術中注意椎間隙高度的恢復，目前研究認為植骨融合術后椎體間隙高度的保持是確保頸椎前路減壓手術療效的關鍵要素。椎間植骨融合可使術后椎間隙高度長期保持，既保證了頸椎椎體的支柱作用，又可重新獲得頸椎的生理性前凸，使頭頸部的生物機械應力得以正常分散及傳導，既保護脊髓及脊神經根免受非生理性刺激或損傷，同時亦能明顯減緩臨近節段退變［6］。同時椎間隙高度恢復也可明顯降低植骨塊及內固定物松動、移位的可能，從而使頸前路減壓植骨內固定術的療效得以長期保持［7］。【參考文獻】［1］AshkenaziE，SmorgickY，RandN，etal.Anteriordecompressioncombinedwithcorpectomiesanddiscectomiesinthemanagementofmultilevelcervicalmyelopathy：ahybriddecompressionandfixationtechnique［J］.JNeurosurgerySpine，2005，3(3)：205209.［2］徐盛明，張濤，袁文.多節段頸椎病手術治療方法進展［J］.國外醫學·骨科學分冊，2004，25(6)：337338.［3］許衛兵，呂剛，賈連順，等.多節段頸椎病前路兩種手術方式探討［J］.脊柱外科雜志，2005，3(3)：170172.［4］羊明智，葉曉健，賈連順，等.選擇性減壓椎間融合器植骨治療老年多節段頸椎病［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(15)：10131016.［5］王雷，田紀偉，李家順，等.選擇性前路椎體次全切治療脊髓型頸椎病［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(17)：13541356.［6］SinghK，VaccaroAR，KimJ，etal.Enhancementofstabilityfollowinganteriorcervicalcorpectomy：abiomechanicalstudy［J］.Spine，2004，29(8)：845849.［7］BolestaMJ，RechtineGR2nd，ChrinAM.Oneandtwolevelanteriorcervicaldiscectomyandfusion：theeffectofplatefixation［J］.Spine，2002，2(3)：197203.