脛腓骨骨折治療中微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定應(yīng)用探討論文

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【摘要】目的探討以生物學(xué)內(nèi)固定及間接復(fù)位技術(shù)為基礎(chǔ)，微創(chuàng)非擴髓交鎖髓內(nèi)釘治療合并多發(fā)傷脛腓骨骨折的臨床療效。方法應(yīng)用微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療脛腓骨骨折52例。依據(jù)AO脛骨干分型，A型6例，B型31例，C型15例。結(jié)果49例獲得隨訪，3個月內(nèi)膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，6個月內(nèi)骨折全部愈合。2例開放性骨折患者術(shù)后發(fā)生輕度感染。結(jié)論微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨骨折符合生物學(xué)固定的原則，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合率高，臨床療效滿意，尤其適用于合并多發(fā)傷的脛腓骨骨折。【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)；脛腓骨骨折；骨折固定術(shù)近年來，隨著生物力學(xué)研究的逐步深入，骨干骨折的治療從堅強內(nèi)固定模式轉(zhuǎn)移到生物內(nèi)固定模式，也就是不再強調(diào)骨折堅強固定及骨片間加壓，而是力求間接復(fù)位，恢復(fù)骨干長度、軸線及旋轉(zhuǎn)對位，提供相對穩(wěn)定的固定方式，其核心是保護骨折端局部的血供，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。為此，我科近年來收治的52例合并多發(fā)傷的脛腓骨骨折患者，經(jīng)采用微創(chuàng)交鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)進行治療后取得了良好的效果，現(xiàn)分析如下。1資料與方法1.1一般資料本組52例，男37例，女15例；年齡18～68歲，平均34.8歲。致傷原因：交通事故傷39例，墜落傷8例，其他傷5例。其中脛腓骨雙骨折47例，脛骨單骨折5例。雙側(cè)脛骨骨折4例(4例雙側(cè)脛腓骨骨折者算作4例)，開放性骨折26例(依據(jù)Gustilo［1］分度Ⅰ度12例，Ⅱ度14例)。合并傷：合并顱腦及胸部外傷28例，顱腦及腹部閉合性損傷17例，其他部位骨折及軟組織損傷7例。創(chuàng)傷嚴重度評分：ISS小于16分7例，ISS大于25分14例，在兩者之間的31例。骨折分型根據(jù)AO骨折分型法，A型6例，B型31例，C型15例。1.2治療方法本組均為多發(fā)傷，絕大多數(shù)選用全麻，少數(shù)采用連硬或臀部神經(jīng)阻滯麻醉。開放傷口均一期清創(chuàng)閉合，待合并傷手術(shù)或多發(fā)傷病情后擇期行骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間一般在傷后3～14d。手術(shù)均使用不擴髓交鎖髓內(nèi)釘在閉合復(fù)位(絕大多數(shù)手法復(fù)位，少數(shù)在C臂透視機引導(dǎo)下)情況下順行穿入髓內(nèi)釘，利用導(dǎo)向裝置Ⅰ期靜力鎖定，腓骨骨折未予固定。術(shù)后即可行鄰近關(guān)節(jié)的主動活動，3～5d可視局部傷口情況部分負重(重量20kg左右)。2結(jié)果本組52例中3例失訪，余49例于術(shù)后1～1.5個月來院復(fù)查，了解臨床癥狀、關(guān)節(jié)活動度，絕大多數(shù)術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常的95％左右、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到85％左右，術(shù)后3個月關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常；平均6個月左右X線顯示有成熟骨痂通過骨折線，患者可完全負重。2例開放骨折患者術(shù)后傷口輕度感染，經(jīng)抗炎及局部換藥后痊愈，4例開放傷口局部術(shù)后出現(xiàn)皮膚紅腫，經(jīng)抗生素使用及局部酒精外敷后消退。所有病例無延遲愈合、畸形愈合，未發(fā)生術(shù)后鎖釘折斷及髓內(nèi)彎曲等情況。3討論傳統(tǒng)的骨折治療原則是基于骨骼的解剖重建及堅強內(nèi)固定以保證骨折斷端的絕對穩(wěn)定，從而達到骨折的一期愈合。然而，此方法需要比較廣泛的剝離骨膜及軟組織，使骨折局部本以損傷的血液供應(yīng)遭到進一步破壞，有時甚至喪失血供，不僅不利于骨折愈合，而且還增加了感染的機會及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，與骨折治療的最終目的相去甚遠。近年來，隨著對骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變——堅強內(nèi)固定向生物學(xué)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變，認識到合理的骨折治療除了維持骨折端機械穩(wěn)定外，還應(yīng)充分重視骨折局部軟組織血運的保護，促使有活力的骨塊與骨干以及骨折斷端的迅速連接，以期達到骨折穩(wěn)定與局部軟組織完整之間的一種平衡，也就是達到生物學(xué)接骨術(shù)的要求。由此，許多學(xué)者［2～5］提出通過間接復(fù)位技術(shù)—微創(chuàng)技術(shù)來治療創(chuàng)傷骨折，即手術(shù)時只需在遠離骨折部位的皮膚上切開一小口，通過開孔器在正確部位開孔，通過間接閉合復(fù)位將髓內(nèi)釘順行穿入髓腔，利用導(dǎo)向裝置進行靜力鎖定。這樣既不切開骨折處的皮膚及軟組織，又不用剝離骨膜，更不用破壞髓腔的微循環(huán)，最大程度地保護骨折斷端及周圍組織的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。另外，髓內(nèi)針固定屬非堅強內(nèi)固定，它既可使骨折獲得較好的對位、對線，又可在術(shù)后早期功能鍛煉的同時骨折斷端間有微小活動，使骨折端不斷產(chǎn)生軸向應(yīng)力刺激，為骨折愈合提供了最佳生物力學(xué)環(huán)境，加速骨折早期愈合［6］。本組52例應(yīng)用上述微創(chuàng)技術(shù)治療，除失訪的3例外，余49例如期骨性愈合，無延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生，獲得滿意的臨床效果。盡管本組無延遲愈合及骨不連發(fā)生，仍不能說明經(jīng)微創(chuàng)技術(shù)治療就不發(fā)生上述并發(fā)癥，只是我們覺得在臨床實踐中，對合并多發(fā)損傷的脛腓骨骨折采用微創(chuàng)手術(shù)尤其必要。原因是多發(fā)創(chuàng)傷病人病情危重，開放傷口多，抵抗力下降，感染發(fā)生率高及愈合能力低下，采用微創(chuàng)手術(shù)治療脛腓骨骨折需要時間短(一般45min左右)，對患者打擊小，避免骨折斷端及周圍組織血供的再破壞，方便護理，更重要的是有利于骨折的愈合，降低感染及并發(fā)癥的發(fā)生率。【參考文獻】［1］GustiloRB，MednozaRM，WilliamsDN.Problemsinthemanagementoftypeopenfracture：AnewclassificationoftypeⅢopenfracture［J］.Trauma，1984，24(8)：742746.［2］PerrenSM.Evolutionoftheinternalfixationoflongbonefractures.Thescientificbasisofbololgicalinternalfixation：choosinganewbalancebetweenstabilityandbiology［J］.JBoneJointSurg(Br)，2002，84(8)：10931110.［3］KrettekC，GerichT.Aminimallyinvasivemedialapproachforproximaltibialfractures［J］.Injury，2001，32(11)：413.［4］CollingeC，SandersR，DipasqualeT.Treatmentofcomplextibialperiarticularfracturesusingpercutanelus［J］.ClinOrthop，2000(375)：6977.［5］榮國威，姜春巖.骨折治療的現(xiàn)狀與進展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2001，7(3)：161165.［6］WallaceAL，DraperERC，StrachenID，etal.ThervascularresponsdtomicromovementinexperimentalfractureMicromovementinOrthopaedics［M］.London：UniversityofOxford，1992：4044.