脊髓損傷康復護理探討論文

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【關鍵詞】脊髓損傷1概述脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)是一種嚴重的致殘性損傷，往往造成患者不同程度的癱瘓，嚴重影響患者的生活自理能力和參與社會活動能力。脊髓損傷后，膀胱的神經支配中斷，生理機能喪失，容易發生尿潴留、膀胱輸尿管返流及尿路感染等并發癥，以致產生腎功能衰竭，嚴重者導致死亡。因此，恢復膀胱的生理機能，對于減少脊髓損傷患者泌尿系統并發癥，降低死亡率具有重要意義。神經源性膀胱護理治療的目標是：管理好泌尿系統，預防尿路感染，盡早建立自主性排尿規律，減少導尿次數或不需導尿，以提高患者的生活質量［1］。2康復護理脊髓損傷后膀胱的護理和康復訓練，目的是使膀胱恢復貯存及排尿功能并具有良好的尿流動力學性能，即較好的順應性、較少的殘余尿量和較好的逼尿肌括約肌協同作用，以保證不對腎功能產生威脅［2］。脊髓損傷患者泌尿系統的康復過程可分為留置導尿、間歇導尿和建立反射性膀胱三個階段［3］。2.1留置導尿脊髓休克期(約傷3～4周)，無論任何部位脊髓損傷，排尿反射受到抑制，膀胱均表現為無張力狀態，必須予留導尿才能徹底排出尿液。這樣既可防止膀胱過度膨脹損傷膀胱壁內的神經節而延遲恢復，也利于觀察尿量變化。2～3周后，開始夾持導尿管，第3～4小時開放一次，以使膀胱得到充盈和排空訓練。導尿時，應嚴格遵守無菌原則。要注意保護膀胱括約肌，導尿管的號型不應超過14號，防止因導尿管過粗造成括約肌松弛而引起漏尿。導尿時，要使用無菌硅油潤滑尿管，避免尿道黏膜受損。保護引流管始終低于病人恥骨的水平，否則易引起尿液返流而造成感染。將床頭抬高20～30cm，可防止尿液逆流。定時翻身，防止尿液沉淀形成結石。翻身和轉移前，應正確處理引流袋，避免尿液返流至膀胱。勿使導尿管扭結受壓，保持引流通暢，及時傾倒引流袋，注意觀察尿量及尿液的顏色、性狀，注意尿液有無渾濁沉淀。尿道口每日清洗消毒2次，可用0.1％氯已定沖洗尿道口。引流袋每周更換1～2次，尿管每周更換1次，換管前應盡量排空尿液，以便拔管后尿道休息4～6h再行插管。對于是否需要常規的膀胱沖洗目前仍有爭議，筆者認為留置尿管期間首先應鼓勵患者多飲水，保證每日尿量2000～3000mL，達到生理性膀胱沖洗的目的。如果發現引流袋內尿液出現混濁、沉渣或結晶，此時應進行膀胱沖洗，可用0.2％呋喃西林硼酸或生理鹽水沖洗膀胱，每日兩次。2.2間歇導尿神經性膀胱經過一個階段導尿管引流后，膀胱肌力逐漸恢復，在留置導尿管期間，如有尿液自尿道口溢出，則提示膀胱可能有排尿的功能出現。此時，可采用間歇性導尿。間歇性導尿的作用在于膀胱功能的恢復。患者飲水量一般控制在每小時100～125mL，起先可每4～6h導尿1次，導尿時嚴格無菌操作，動作要輕柔，確保膀胱內尿液徹底排空后方可拔除導尿管，每次導尿時膀胱內尿量不能超過500mL。以后可根據膀胱功能的恢復程度，逐漸延長導尿間歇時間。間歇導尿期間，每兩周查尿常規及細菌計數，如果發現尿內膿細胞或白細胞計數大于10個/HPF，細胞計數超過10/mL時，應使用抗菌藥。2.3建立反射性膀胱SCI患者神經源性膀胱治療的最終目的是盡早建立自主性排尿節律，不施行或少施行導尿，免除隨身攜帶尿袋，盡可能提高患者的生活質量。SCI患者泌尿系統康復過程中，膀胱的功能康復訓練占有重要地位［4］。2.3.1膀胱功能訓練的適應證和禁忌證Menon等［5］認為必須符合下列條件者才能進行膀胱訓練：a)患者膀胱容量和順應性能持續4h不導尿；b)尿液鏡檢WBC≤10個/HPF；c)無發熱；d)無持續菌尿出現。Perkash［6］認為，膀胱輸尿管返流、結石病及腎衰竭是膀胱再訓練的禁忌證。因此，在膀胱訓練前應對患者進行膀胱容量及殘余尿量測定，尿液鏡檢，評估患者膀胱排空能力及尿路感染情況。2.3.2膀胱訓練應根據脊髓損傷特點采用科學的膀胱訓練方法。根據脊髓損傷節段不同，Bors將神經源性膀胱分為兩種類型：a)骶髓以上損傷時，骶髓的排尿中樞失去高級中樞控制，最終形成反射性膀胱，排尿過程不受意識控制，且有一定殘余尿，稱為上運動神經元性膀胱。此型由于脊髓損傷位置較高，而低級排尿中樞保存完好，可于幫助患者進行膀胱訓練過程中耐心地在下腹部或下肢尋找扳機點，如輕輕敲打恥骨上區，牽拉陰毛，摩擦大腿內側，捏掐腹股溝等，尋找引起排尿動作的部位，利用皮膚膀胱反射作用，使尿液排出，減少殘余尿。b)骶髓或骶神經根受損傷時，由于排尿中樞或其傳出支受損而失去排尿反射，產生尿潴留，稱為下運動神經元性膀胱。此型由于脊髓損傷位置較低，腹肌的神經支配尚完整(胸神經支配)，可鼓勵患者訓練腹肌力量，通過Valsalva法增加腹壓以排出尿液。患者取坐位，身體前傾放松腹部，屏氣呼吸，用力將腹壓傳到膀胱、直腸、骨盆底部，促使尿液排泄。膀胱的功能訓練方法較多，每位患者可采用兩種以上方法綜合訓練。值得注意的是，膀胱訓練前要接受尿流動力學檢查，以確認膀胱類型和安全的訓練方法，避免因訓練方法不當引起尿液返流造成腎積水。另外訓練過程中要注意觀察因膀胱壓力過高而引起的自主神經反射亢進的臨床表現，如突發性血壓升高、皮膚潮紅、出汗、頭痛等，以上情況如果出現應當迅速排空膀胱以緩解癥狀。3健康宣教脊髓損傷導致排尿障礙病人要建立反射性或自律性膀胱，護理時間長，對患者的健康教育主要應包括以下幾個方面：a)提高患者對泌尿系統管理重要意義的認識；b)不同時期膀胱管理的方法；c)尿路感染的早期識別和預防；d)自我導尿技術與時機；e)幫助患者樹立泌尿系統終身管理的意識［7］。鼓勵患者要有足夠的耐心，才能達到最佳的排尿狀態。同時讓患者充分認識到膀胱功能障礙是可以控制的，也可讓療效顯著的患者談成功的體驗，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。患者出院時，要給予相應的出院指導，每日會陰消毒兩次，便后及時清洗；除正常飲食外，每日攝水量保持約2000mL；根據醫囑使用輔助藥物預防并發癥；自我導尿注意保持清潔，有條件者最好用一次性導尿管；定期作尿常規檢查和細菌培養，有感染及時治療。4討論脊髓損傷后膀胱的護理和康復訓練在整個康復過程中占有重要作用。在脊髓休克期間開始即必須對膀胱施行正確的初始處理、進行恰當的膀胱康復和終生的神經學關注，這仍然是確保四肢癱和截癱患者享有幾乎正常的生活壽命和較高生活質量的關鍵［8］。越來越多的臨床觀察表明，對脊髓損傷患者實施及時正確的泌尿系統康復護理和膀胱訓練，能有效地改善患者的排尿功能，減少膀胱殘余尿，降低并發癥發生率，提高患者的生活質量。最后通過全面康復，使患者殘留的能力得到最大限度的提高和利用，使患者得以回歸家庭，回歸社會。【參考文獻】［1］湯穎珍，賴華.脊髓損傷病人泌尿系統的康復護理［J］.中國臨床醫藥雜志，2003，(107)：1123511236.［2］劉智.神經源性膀胱的評價和對策［J］.現代康復，2000，4(6)：803804.［3］孫玉華，王洪濤.脊髓損傷后神經性膀胱的功能康復［J］.中華護理雜志，1999，34(9)：570571.［4］鄭艷紅，魯秀平.68例脊髓損傷后神經性膀胱的康復護理體會［J］.醫學信息，2005，18(4)：395396.［5］MenonEB，TanES.Bladdertraininginpatientswithspinakcordinjury［J］.Urology，1992，40(5)：425429.［6］PerkashI.Longtermurologicmanagementofthepatientswithspinalcordinjuyr［J］.ClinNorthAm，1993，20(3)：423424.［7］吳志文，劉雪梅.脊髓損傷患者的清潔間歇導尿［J］.中國康復理論與實踐，2003，9(2)：9193.［8］廖利民，李建軍.神經源性膀胱治療中值得重視的問題與未來展望［J］.中國康復理論與實踐，2007，13(7)：601.