骨折固定植皮治療小腿筋膜室探討論文

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【關(guān)鍵詞】骨折骨筋膜室綜合征是指骨、骨筋膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室區(qū)域內(nèi)，由于不同原因所致壓力升高，使組織的微循環(huán)灌注不良，導(dǎo)致以肌肉和神經(jīng)急性嚴(yán)重缺血為特征的一種疾病。以脛腓骨骨折后發(fā)生最多［1］。尤其交通、礦產(chǎn)、暴力損傷，此征并非少見，處理不當(dāng)，將引起肢體殘廢，甚至危及生命。過(guò)去對(duì)骨筋膜室綜合征先切開減壓，骨折固定、張力缺損創(chuàng)面包扎換藥。7～8d后腫脹消退，二期縫合或植皮消滅創(chuàng)面［2］。這樣，病人病程長(zhǎng)，痛苦大，醫(yī)療費(fèi)用高，易感染。行一次性切開減壓，室腔置管引流、骨折固定、張力創(chuàng)面整張植皮，術(shù)后常規(guī)行20％甘露醇250mL，每日3～4次脫水治療3d取得了滿意的效果。1臨床資料1.1一般資料本組15例，男11例，女4例，年齡21～68歲，平均38歲。致傷原因：交通傷9例，墜落傷1例，擠壓傷2例，重物砸傷3例。就診時(shí)間1～12h，平均3h。脛腓骨骨折14例，無(wú)骨折1例。合并傷：顱腦損傷1例，腰椎骨折1例，外傷性脾破裂1例，開放性骨折3例。固定例數(shù)與總例數(shù)不一致，行脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定6例，脛骨上段解剖鋼板固定3例，脛骨下段鋼板內(nèi)固定1例，脛骨中段點(diǎn)鋼板內(nèi)固定2例，單臂式外固定器固定2例。全部病例入院前及入院后小腿高度腫脹、疼痛劇烈、張力性水皰、足趾麻木、被動(dòng)活動(dòng)疼痛難忍，足背動(dòng)脈未觸及或觸及不明顯。1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉、禁用止血帶，應(yīng)用朱通伯［3］的手術(shù)方式。即根據(jù)受累間室，可作2個(gè)長(zhǎng)波浪形切口，a)小腿前外側(cè)切口起自脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，沿脛前肌外側(cè)緣至外踝內(nèi)上方3～5cm，切開皮膚后縱形切開受累筋膜室，切開脛前筋膜及外側(cè)筋膜室；b)小腿內(nèi)后側(cè)切口：起自脛骨內(nèi)緣，沿腓腸肌、比目魚肌內(nèi)側(cè)緣至內(nèi)踝內(nèi)后方3～5cm波浪形切開皮膚，在此切口可同時(shí)作脛后淺室及脛后深室減壓，清除壞死組織及淤血，對(duì)有活動(dòng)性出血予以處理。術(shù)中根據(jù)骨折情況、皮膚條件酌情選用相應(yīng)的內(nèi)外固定材料固定脛腓骨(鋼板一般置于脛骨外側(cè))，并在切口的室腔內(nèi)、骨折斷端置管術(shù)后接負(fù)壓引流。除有大量肌肉組織壞死，感染重，無(wú)法一次徹底清除，行換藥二期縫合植皮外，切開減壓的張力創(chuàng)面均一次取相應(yīng)大小的中厚皮縫合打包包扎。1.3術(shù)后處理嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)，除使用止血、抗生素預(yù)防感染外，常規(guī)應(yīng)用20％甘露醇術(shù)后48～72h根據(jù)患肢腫脹、引流量的情況，酌情拔除，2周拆線。2結(jié)果15例患者均隨訪6～36個(gè)月，平均2年，術(shù)后切口及植皮創(chuàng)面一期愈合，除1例因合并腓總神經(jīng)損傷有后遺癥外，余未出現(xiàn)肌肉萎縮、爪形趾、缺血性肌攣縮及運(yùn)動(dòng)障礙，均能行正常工作及勞動(dòng)。3討論骨筋膜室綜合征早期臨床診斷依據(jù)是［4］：a)患肢受擠壓等外傷史，普遍腫脹并有劇烈疼痛；b)骨筋膜室觸及張力增高，明顯壓痛；c)肌肉活動(dòng)障礙；d)骨筋膜室中肌肉被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛；e)足趾麻木，足背動(dòng)脈未能觸及；f)骨筋膜室內(nèi)壓大于30mmHg應(yīng)即時(shí)進(jìn)行手術(shù)切開減壓，切開減壓是早期治療骨筋膜室綜合征的最有效方法。尤其在發(fā)病8～12h內(nèi)切開效果最好。故有學(xué)者主張“寧可過(guò)早切開，不可失之于觀察”［5］。切開減壓的方法有大切口、小切口兩種。我們采用大切口，此法有如下優(yōu)點(diǎn)：a)切開充分，減壓徹底；b)可充分觀察受損肌肉的變化情況，有利于清除壞死組織；c)可避免切口潛行分離時(shí)損傷筋膜與皮下組織之間的血管支而導(dǎo)致肌肉缺血加重。小腿有4個(gè)骨筋膜室，如累及4個(gè)骨筋膜室則均應(yīng)減壓，若并非累及4個(gè)骨筋膜室則僅切開受輕累者減壓。在脛后深淺筋膜室，深筋膜室受累較淺筋膜室為多，單獨(dú)淺筋膜室受累者較少，故深淺筋膜室多同時(shí)切開減壓［6］，所以術(shù)前就根據(jù)體征，檢測(cè)室內(nèi)情況決定手術(shù)切口、減壓的部位。為了防止術(shù)后滲血，滲液致室內(nèi)壓再增高，術(shù)中在減壓的骨筋膜室腔、骨折斷端處置管術(shù)后接負(fù)壓引流，同時(shí)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用20％甘露醇有清除氧自由基的作用［7］。也可通過(guò)脫水機(jī)制使血漿滲透壓升高，細(xì)胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)使細(xì)胞外液量減少，從而減輕水腫。【參考文獻(xiàn)】［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：10801081.［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：335.［3］朱通伯，戴鮨戎.骨科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1108.［4］韓文東，張強(qiáng).小腿骨筋膜室綜合征的定位診斷與治療［J］.實(shí)用骨科雜志，12(2)：175176.［5］張開放.切開減壓治療小腿骨折并骨筋膜室綜合征.中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2001，3(3)：14.［6］胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：334.［7］王小春.甘露醇對(duì)肢體缺血再灌注損傷的保護(hù)作用［J］.中華骨科雜志1995，15(6)：370372.