骨科護理文書質量的提升路徑分析

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1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取本院自2011年1月—2012年12月的骨科住院患者共750份病歷資料作為對象。其中屬于骨折病歷共233份，手外傷患者病歷資料180份，骨關節疾病病歷共173份，頸、腰椎病病歷共164份；手術病歷共412份，非手術病歷共338份。患者的住院時間為5~30d，平均住院天數為12d。

1.2方法

認真學習《醫療事故處理條例》和《護士條例》、《侵權責任法》及有關的法律法規。以此為參照，嚴格規范護理文書的書寫內容。以骨科護理常規做為護理文書書寫的標準，發現有一處書寫不規范，則定為不合格。認真檢查護理入院評估單和護理記錄單，以每份病歷合格率大于85%定為合格病例。

2結果

750份護理文書中，總合格份數為712份，合格率為94.9%，缺陷率為5.1%。存在護理缺陷的記錄中，資料不完整、內容不全、漏記、少記等共197份，占26.27%。其次是記錄簡單，內容空洞貧乏，有錯字現象，占到18.13%，同時還存在著字跡不夠清晰，存在涂改現象、沒有使用醫學、護理專業術語、醫療記錄和護理記錄不一致和出院健康指導缺少針對性等現象。護理記錄單書缺陷狀況及分布見表1。

3討論

護理記錄的基本原則要準確及時、準確完整是護理記錄的原則[3]。特別是在搶救危重患者時，通常無法及時地書寫護理記錄時，這就要求當班護士應在搶救以后的6h以內進行據實補記。并且進行說明，同時，護理記錄的時間與內容應當準確真實，要對患者的主訴與行為都進行全面詳細、和客觀的描述。在有書寫錯誤時，可用所寫的鋼筆在錯誤位置劃上雙橫線，而不得使用刮、粘、涂等方法來消除錯誤點，并保證原始記錄的清晰可辨，簽上全名。要按照要求書寫，確保字跡清楚，不能涂改護理記錄的內容。在表達上，應當重點突出，簡潔流暢。更重要的是，醫療護理文件不得有丟失現象，也不得隨意得拆散、外借和人為損壞[4]。各項護理記錄要首先填寫眉欄和頁碼，護理表格要逐項填寫，以防止遺漏現象。骨科護理記錄存在缺陷的主要原因是護理人員的法律意識淡漠和自我保護意識比較弱。目前由于護理人員缺編嚴重，造成護理工作任務繁重，在工作中往往輕視護理記錄的書寫[5]。加之個別護理人員的素質修養比較差.其工作缺乏責任感，導致了護理記錄質量的差異。主要表現在不同學歷護士的書寫質量存在很大的差異，高學歷的護理人員通常書寫的質量高，而低學歷護士由于基礎知識不夠扎實，其組織表達能力和書寫水平一般[6]。從本研究發現，護理文書存在的主要缺陷是：病例資料不夠全面和準確，不能達到及時準確和完整清晰，并且護理記錄缺乏連續性。再就是對患者的告知內容不夠全面。在進行護理時，護理人員應當向患者及其家屬詳細闡述治療的目的和各種注意事項，在操作完畢以后，要認真做好各項護理記錄。所以必須加強法律法規的學習，不斷提高護理人員的法制觀念，并減少護理記錄缺陷的發生。本資料還顯示，護理出院指導缺乏針對性達到78份，占9.33%，不利于患者出院后的恢復。同時，醫療記錄和護理記錄不一致的共有78份，占10.4%，這往往會引起患者及其家屬的質疑，所以，應當保證醫療護理記錄的連貫性和真實性，這樣才會減小護理糾紛的發生。加強護理文書的質量控制。護理文書屬于醫院重要的檔案資料。所以，必須完善醫院病案管理制度，不斷加強對護理病歷的質量控制，要妥善保存患者的體溫單、醫囑單，尤其是護理記錄單，它作為病歷的主要部分，隨同病歷一起放置，在患者出院以后，送至病案室進行長期保存[7]。同時要不斷強化相關法律法規知識的學習，并規范護理行為.護理記錄應當體現出骨科專科的護理特點。在護理質量控制方面，嚴把質控關，加強對護理文書的檢查和監督，努力提高護理病歷書寫的水平[8]。同時要不斷提高護理專業能力和核心能力的培養，加強“三基”知識與技術操作的訓練，強化護理記錄的書寫規范。

總之，護理人員應當深刻意識到護理記錄的重要作用，在護理文書的記錄與管理過程中，努力做到細致認真，高度負責，嚴格遵守護理專業技術規范，必須保持護理文書和醫療記錄的高度一致。從而減少醫療糾紛的發生。同時加強護理文書的質量控制與檢查監督。并持續地進行改進，從而不斷地提高護理文書的書寫質量與水平。

本文作者:王麗敏工作單位:吉林省人民醫院