腹部手術對呼吸影響護理論文

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摘要：通過對50例全麻上、下腹部手術患者術后呼吸指標的觀察、比較、分析，發現二組在動脈二氧化碳分壓、氧飽和度、肺活量方面存在顯著差異，上腹部手術更易對呼吸造成不良影響，主要影響因素有：膈肌的刺激、切口疼痛、神經反射刺激、肺動脈壓增高等。并對此制定出有效的護理措施，以減少肺部并發癥。

關鍵詞：全麻腹部手術呼吸影響因素護理

近年來，全身麻醉隨著理論和技術的日益完善，已被廣泛應用于各種腹部手術。但全麻是較諸其它麻醉影響病人的生理狀態最顯著者[1]，特別是對呼吸系統的影響更為明顯，這種對呼吸的影響，常常延續到術后，表現為不同程度的低氧血癥或二氧化碳潴留等并發癥。在臨床實踐中，我們發現全麻腹部手術后，不同部位的手術對呼吸所造成的影響程度不同。為此，我們收集共50例全麻腹部手術病人，分為上、下腹部二組，對術后相關的呼吸指標進行對照分析，以便能根據分析結果對全麻腹部術后的病人進行有效的呼吸系統監測和護理，減少并發癥的發生。下面就將我們的分析結果報告如下。

1.臨床與方法

1.1一般資料：在1999.8-2000.8間，分別選擇全身麻醉上腹部和下腹部手術患

者各25例，無嚴重的心肺疾病。上腹部組：男性11人，女性14人，年齡26-66歲，平均57歲，其中胃手術7例、膽道手術10例、脾臟手術4例、賁門手術2例、胰腺手術2例。下腹部組：男性13人，女性12人，年齡25-68歲，平均56歲，其中結腸手術12例、直腸手術13例。

1.2方法：二組患者分別在術前一天和術后六小時，測定動脈血氣分析和氧飽

和度，用Microlab3000Series(MicroMedicalLtd,U.S)儀測定肺功能指標，并觀察呼吸情況。二組患者術前各項指標都在正常范圍，術后分別收集動脈二氧化碳分壓（PO2）、血氧飽和度（SaO2）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）指標，其中VC、FVC因受年齡、性別、身高等因素的影響而變化，故用實測值占預計正常值的百分比（A/P）來表示。統計方法：所有數據均以均數(標準差表示。數據用SSPS統計軟件包處理，統計結果顯著性標準定為P〈0.05。

1.3結果：

全麻上、下腹部手術后六小時各項呼吸指標比較結果見表1。從表1看，二組在PO2、SaO2上存在明顯差異。由于術后六小時，受麻醉抑制、體力不支、切口疼痛等因素的影響，上、下腹部手術患者所表現的VC和FVC都比正常預計值有明顯的下降，其中，VC比較有明顯差異性。

表1術后六小時二組呼吸指標比較

2.討論

人們認為術后肺部并發癥與術后肺部限制性通氣功能障礙有關[2]。全麻上腹部手術由于手術部位鄰近胸腔，創傷刺激、神經反射和炎癥反應對膈肌、胸腔、肺部所產生的影響比較大，會引起不同程度的限制性通氣功能障礙。主要有以下幾個影響因素。

2.1膈肌和胸廓的影響。膈肌運動是維持正常胸腔壓力和肺部膨脹所必需的。上腹部手術橫膈向頭方向移位，可使胸腔容量減少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架內徑的縮小，以及中心血容量的增高（約300ml）等都可使胸腔容量縮小[3]，導致胸肺順應性降低。這種影響雖然會隨手術的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能卻需要在術后比較長的時間內才能恢復。另外術后腹腔的膈下積液、膈下感染，會引起膈肌痙攣。術后胃腸賬氣、胃潴留、胃擴張，致腹內壓增高，膈肌上升，都會導致肺活量下降，引起限制性肺功能障礙。從表1測定的VC看，上腹部比下腹部手術有明顯的下降（P<0.05）。

2.2切口疼痛。上腹部手術切口位置高，接近胸部，隨著術后麻醉的消退，切口疼痛感會越來越來明顯，患者由此懼怕深呼吸和咳嗽，只能作淺而快的呼吸，且不能及時將氣管分泌物咳出，而影響有效呼吸。另外，疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，導致胸肺順應性下降，肺通氣不足，產生低氧血癥[4]。從表1看，上腹部比下腹部手術SaO2有明顯的降低，雖然絕對值不是很低，但不加以重視，必然影響呼吸生理功能。

2.3神經反射刺激。手術操作時，牽拉、損傷、壓迫上腹部相關神經，反射性刺激肋間神經、膈肌神經以及其它輔助呼吸肌的支配神經，使胸廓、肋骨架內徑縮小。加之全麻手術抑制迷走神經興奮，從而抑制了呼吸中樞與肺臟之間正常的反射傳導。雖然在術中，可以通過麻醉師的輔助呼吸，保證維持正常的呼吸功能，但術后仍可表現為神經功能紊亂引起的肺功能減退。

2.4肺動脈壓增高。上腹部手術時，由于內臟血管收縮，引起中心血容量的增加，上腹部術后肺動脈壓可有增高，可增高達70%之多，同時，肺靜脈壓亦可增高，引起肺血流的再分布，使肺血液較多地分布于（通氣功能較差的）肺上葉部分，從而形成較明顯的分流，這可能是上腹部手術后肺功能紊亂的主要原因之一。[5]

從表1發現，二組VC、FVC都有明顯的下降，說明都存在不同程度的通氣功能障礙，由于全麻刺激呼吸道分泌物增多，可引起部分阻塞性肺通氣功能障礙，二組FVC都有明顯下降，因此，全麻下腹部手術對呼吸也會造成一定的影響。

3.護理對策

3.1術前護理

3.1.1加強術前知識宣教。，預防交叉感染,增加營養，提高對手術的耐受力。勸告患者術前術后戒煙，以減少對呼吸道的刺激。術前進食易消化、少刺激的食物，按要求做好術前禁食及胃腸準備工作，預防術后腹脹、嘔吐。

3.1.2呼吸功能鍛煉。對上腹部大手術患者，要有針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術前、特別是術后能學會和應用，減少術后并發癥。呼吸功能鍛煉包括：1）深呼吸運動。鼓勵患者在術前一周練習慢而深的吸氣，在呼氣末停滯1-2S后緩慢地呼氣，每日2-3次，每次10分鐘，每分鐘8-12次。2）有效咳嗽訓練。教會患者先作深吸氣后關閉聲門，爾后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道。3）束腹胸式呼吸訓練。使用腹帶綁住病人腹部，松緊適宜，以制造術后生理狀態，加強患者有效的胸式呼吸，以代償因術后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。

3.2術后護理

3.2.1加強術后生命體征監測。術后六小時內，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者自主呼吸的恢復情況，包括呼吸頻率、節率、幅度、肺部羅音。一般全麻上腹部大手術后，48小時內持續心電監護、血氧飽和度監測，定時測定動脈血氣分析，并觀察中心靜脈壓的變化，避免加重心肺負荷。

3.2.2促進術后呼吸功能恢復。回病房后，及時給予氧氣吸入，一般患者清醒后，就給予低半臥位，使橫膈下降，有利于肺部膨脹。術后六小時，每二小時翻身一次，鼓勵床上活動，預防肺不張。腹帶松緊適當，防止影響呼吸，如患者主訴切口疼痛劇烈，可適當應用止痛劑或鎮痛泵止痛。鼓勵患者作胸式呼吸，可減輕切口疼痛。當患者體力稍有恢復時，囑咐患者每日作深呼吸3-5次，逐步增加，有利于改善肺部通氣功能，同時，鼓勵早期下床活動，促進肺循環和胃腸蠕動，有利于術后呼吸功能盡早恢復。

3.2.3保持呼吸道通暢。全麻術后，呼吸道分泌物較多，在患者未完全清醒時，要防止窒息，對大手術患者，床邊準備吸引器，及時吸出分泌物和嘔吐物。清醒后，因患者無力咳嗽排痰，必須采用輔助的方法：1）輔助咳嗽法。即在病人吸氣時或在咳嗽時，用雙手保護切口，以加強咳嗽效果。2）手擊震動法。醫護人員用手掌半屈呈杯狀形，反復叩擊背部或胸壁，每次3-5分鐘，用力適當，可使粘稠的分泌物松動，再配合有效的咳嗽即可排出。3）刺激咳嗽法。用食指和中指在吸氣終末稍用力向內壓迫胸骨炳上窩的氣管，并活動壓迫方向，來引起咳嗽反射。4）霧化吸入。用糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬、地塞米松5mg，氧氣霧化，每次15分鐘，每天二次，以稀釋痰液，易于咳出。

3.2.4有效地控制感染。術后要保持腹部引流管通暢，特別是上腹部手術，要防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運動和引起肺部感染。上腹部手術患者偶爾會發生頑固性膈肌痙攣，要及時采取措施，加以抑制，如針灸、鎮靜劑等，否則對呼吸功能影響是很大的。同時，要合理使用抗菌素，促進腹部和肺部炎癥消退。

總之，全身麻醉腹部手術，特別是上腹部手術，對呼吸功能產生的不良影響，應引起高度重視，我們應遵循預防為主、護患配合、綜合護理的原則，才能最低限度地減少術后呼吸道并發癥。