腰麻用于非住院手術(shù)患者研究論文

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【關(guān)鍵詞】腰麻非住院手術(shù)患者

現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)要求降低醫(yī)療費(fèi)用。腰麻簡(jiǎn)單易行，麻醉效果確切，肌肉松弛良好，常用于下腹部、下肢及會(huì)陰部手術(shù)的住院患者。作者自2006年9月至2007年5月選擇會(huì)陰及下肢短小手術(shù)非住院患者50例應(yīng)用低濃度布比卡因復(fù)合小劑量芬太尼腰麻，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

50例患者中男23例，女27例；年齡20～55歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分成A、B兩組，每組25例。A組男12例，女13例。腰麻時(shí)用0.125%布比卡因2.0ml(內(nèi)含芬太尼25μg)；B組男11例，女14例。腰麻時(shí)用0.5%布比卡因2.0ml(不含芬太尼)。

1.2方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度、心電圖。取患側(cè)臥位L3～4間隙蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功見腦脊液流出后以0.2ml/s注入藥物，退出腰麻針，改平臥位或截石位。用針刺法測(cè)定麻醉阻滯平面及起效時(shí)間，給藥后5min內(nèi)，測(cè)1次/min，以后測(cè)1次/5min，1h后，測(cè)1次/h，記錄感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最終阻滯平面、最終運(yùn)動(dòng)阻滯程度、最終運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、麻醉效果及術(shù)中、后的不良反應(yīng)與并發(fā)癥。運(yùn)動(dòng)阻滯采用Bromage評(píng)分：1=完全運(yùn)動(dòng)阻滯；2=只能移動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3=只能移動(dòng)膝關(guān)節(jié)；4=能抬腿但不能保持；5=能抬腿保持＞10s；6=無運(yùn)動(dòng)阻滯。麻醉效果由患者評(píng)價(jià)，好：手術(shù)部位無感覺或僅有觸摸覺；差：感不舒服或疼痛，要求另加鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后需插導(dǎo)尿管確定為尿潴留。患者均留院12h，感覺、運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)，無自覺不適后方能離院，離院后電話回訪3d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)中取得的計(jì)量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，各項(xiàng)指標(biāo)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)，感覺阻滯平面、運(yùn)動(dòng)阻滯程度用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05有顯著性差異。

2結(jié)果

兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間均無顯著性差異（P＞0.05）。A、B兩組麻醉效果無顯著性差異（P＞0.05），與術(shù)前相比，B組注藥后10、15、30min收縮壓、舒張壓變化明顯比A組劇烈（P＜0.05），見表1，而心率變化兩組之間無顯著性差異(P＞0.05）；A組的感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯快于B組（P＜0.01）見表2。并發(fā)癥：尿潴留A組1例，B組13例，兩組間有顯著性差異（P＜0.01）；惡心嘔吐A組2例，B組1例，組間無顯著性差異（P＞0.05）；腰麻后頭痛A組、B組各1例，組間無顯著性差異(P＞0.05）。表1兩組患者用藥前后血壓、心率變化比較(略)表2兩組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯比較(略)

3討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因最低鎮(zhèn)痛劑量（MLAD）為1.99mg（95％可信區(qū)間1.71～2.27mg）［1］；椎管內(nèi)最低有效鎮(zhèn)痛劑量局麻藥加入阿片類藥物能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)又不產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯［2］。本實(shí)驗(yàn)A組以2.5mg布比卡因復(fù)合25μg芬太尼腰麻取得了良好的麻醉效果。B組中完全運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯率達(dá)92%，而A組無1例完全運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，Bromage評(píng)分均≥4分，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度明顯降低，這主要因?yàn)锳組布比卡因的藥物濃度較低，低藥物濃度的布比卡因可產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的分離［3］。

腰麻后血壓下降主要是由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍阻力下降及下肢肌肉松弛后血液瘀積于周圍血管系，靜脈回心血量減少而造成。血壓下降的程度，取決于阻滯平面的高低，而阻滯平面的范圍取決于腰麻藥物的用量［4］。A組腰麻藥物的用量?jī)H2.5mg，最高阻滯平面限于低平面腰麻與鞍區(qū)麻醉，對(duì)脊髓交感神經(jīng)阻滯范圍較小，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微，下肢肌肉張力對(duì)靜脈血管的擠壓作用仍存在，靜脈回心血量影響較輕，血壓波動(dòng)幅度小，這可能是A組腰麻后循環(huán)更為穩(wěn)定的原因。

尿潴留是腰麻的常見并發(fā)癥，在一定程度上限制了腰麻的廣泛使用，B組尿潴留13例，而A組1例。Kamphuis［5］認(rèn)為感覺神經(jīng)阻滯是引起尿潴留的主要因素，只有當(dāng)感覺阻滯平面低于S3時(shí)，膀胱功能才恢復(fù)。文獻(xiàn)資料［6］表明，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯持續(xù)時(shí)間，與局麻藥種類有關(guān)，但主要取決于藥物濃度，濃度高則持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。本實(shí)驗(yàn)A組中，布比卡因的濃度較低，感覺阻滯恢復(fù)快，且運(yùn)動(dòng)阻滯輕微，手術(shù)結(jié)束后，大部分患者即可起床小便，這是A組尿潴留發(fā)生率低的重要原因。

腰麻后頭痛一般認(rèn)為是腦脊液外漏，腦脊液壓力降低引起［3］。實(shí)驗(yàn)中，作者選用細(xì)穿刺針，減少腦脊液外漏，因此，頭痛發(fā)生率低，癥狀輕微。

惡心嘔吐是椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，因阿片類藥物刺激中樞化學(xué)感受器，引起延髓嘔吐中樞興奮所致［3］，本實(shí)驗(yàn)A組發(fā)生2例，B組1例，無顯著性差異（P＜0.05）。由于本實(shí)驗(yàn)觀察例數(shù)較少，小劑量（25μg）芬太尼椎管內(nèi)應(yīng)用是否會(huì)增加惡心嘔吐發(fā)生率仍有待進(jìn)一步觀察。

椎管內(nèi)注入阿片類藥物有可能引起呼吸抑制，但Varrassi［7］的研究及本實(shí)驗(yàn)中也未發(fā)現(xiàn)有呼吸抑制病例發(fā)生，表明注入25μg芬太尼不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，只要＜50μg是安全的。皮膚瘙癢是椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物的常見并發(fā)癥，本實(shí)驗(yàn)中2例皮膚瘙癢，但較輕微，無需特殊處理。

總之，2.5mg布比卡因復(fù)合25μg芬太尼腰麻麻醉效果好，循環(huán)穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微，并發(fā)癥發(fā)生率低，是非住院手術(shù)患者腰麻的理想局麻藥。

【參考文獻(xiàn)】

1StocksGM,HallworthSP,FernandoR,etal.Minimunlocalanalgesicdoseofintrathecalbupivacaineinlaboraneleffectsofintrathecalfentanyl.Anesthesiology,2001,94:593～598.

2魏闖，唐延光.小劑量左旋布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻-硬膜外麻醉用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(7)：449.

3杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002，303，357～359，936.

4劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.584～585.

5KamphuisEDT,TrianI,PeterWG,etal.Recoveryofstorageandemptyingfunctionsoftheurinarybladderafterspinalanesthesiawithlidocaineandwithbupivacaineinmen.Anesthesiology,1999,91:1239～1245.