腦卒中后抑郁患者護理

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1研究對象與方法

1．1研究對象2004．6月-2005．9月在某三級醫院門診及住院治療的PSD患者45例，所有患者全部經CT或MRI檢查確診，并符合1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的診斷標準及符合漢密爾頓抑郁量表標準（總分>8分）。其中男性22例，女性23例，年齡43~86歲，病程＜6個月者26例，6個月-1年者14例，＞1年者5例。患者神志清醒，排除既往有精神病史，智力障礙，內源性抑郁或成癮物質所致精神障礙。

1．2研究方法本研究采用的是類實驗研究的自身對照法，其方法是由經過培訓的研究者采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及日常生活評定（ADL）Barthel指數對研究對象進行評定，作為初評，然后進行護理干預，時間為1個月，再由該研究者為患者做上述評定，作為末評。

1．2.1心理護理

（1）溝通交往與心理護理發病階段，首先全面收集資料，評估患者情況，制定系統有效的護理措施，做到有的放矢。在了解了心理需求和動向之后，應多與患者接觸，注意與他們的感情溝通。根據職業注意恰當的稱呼，切忌以床號相稱。

(2)在了解了心理需要和動向之后，多與患者接觸，注意與其感情溝通。以坦誠的態度與他們交談，對他們的遭遇表示同情和理解，詳盡耐心地解釋患者的疑問，聲音要大而不急，語調要柔和，鼓勵他們勇敢面對現實，積極配合治療，爭取早日康復。

（3）以下是對各類型患者的心理交流與溝通技巧

對生活不能自理、心境抑郁（心境低落）悲觀厭世的患者，為其講解腦卒中的發病機制，注意事項及治療前景，用誠懇的語言與患者建立良好的護患關系，對病情變化、檢查結果主動向其做科學的解釋，用正確的人生觀感染患者，鼓勵家屬及親友多關心多問候，對重度抑郁要防止自殺。

對焦慮不安、害怕的患者，用親切的語言取得信任，鼓勵患者表達感受認真傾聽，了解產生焦慮的原因，幫助患者解決實際困難，并對患者的進步及時給予肯定和表揚。

對運動性激越（易發脾氣）的患者指導其學會調節情緒，發展積極的自我感覺，從情境中去體驗積極的感受，疏泄及平定情緒，正確看待病情積極配合，早期康復。

對興趣喪失或缺如的患者，鼓勵其多參加活動，培養多方面興趣。

(4)觸摸護理—每日進行2次，分別于早飯后、晚睡前進行。觸摸護理的方法是親屬或護士一手牽拉患者手，一手輕輕撫摸患者前額發際，配合和藹、簡短語言，通過心理護理途徑調節人體循環系統，達到良好全身放松，使患者處于最佳狀態。[2]

1.2.2康復護理腦卒中致殘率相當高，且功能恢復需要較長時間。此階段護理也尤為重要。

（1）康復訓練原則是抑制異常的病理運動模式（如劃圈步態）。建立及發展正常運動模式，應循序漸進，抑制肌痙攣，促進精細、技巧性活動的重現。

（2）運動障礙康復法保持良好的功能位置，癱瘓肢體的手指關節應伸展、稍屈曲，手中可放一海綿卷；肘關節微屈，上肢肩關節稍外展，為了防止足下垂，可在足底放一硬枕，為防止下肢外旋，在外側部可放一支撐物。

（3）按摩按摩包括按、摩、揉、捏4法。順序應由遠心端至近心端。掌握原則為先輕后重、由淺及深、由慢而快，2次/d，每次20min。

（4）被動運動在生命體征平穩后，無進行性腦卒中發生，早期進行肢體被動運動，包括肩、肘、指、髖、膝、踝等關節的屈曲、伸展及抬舉活動。

（5）主動運動當患者神志清楚，生命體征平穩后，可開展床上的主動訓練，以利于肢體功能恢復，常見的主動訓練方法為：Bobarth握手、橋式運動、床上移行等，訓練由簡單到復雜，著重訓練癱瘓肢體和軟弱肌群。

（6）日常生活動作訓練可指導患者進行刷牙、進食、穿脫衣服、撥算珠、撿豆子等自理活動。

（7）坐位平衡至站立期在床上坐位練習后，再扶患者于椅上，練習不用手扶能坐穩，逐漸增加坐的時間，能坐穩后，練習扶床架站立、坐下，再站立，反復練習。患者在此期上肢出現痙攣和共同運動，進行抗痙攣手法拉開各個關節抑制共同運動，同時強調上肢的主動活動。鍛煉1～3周坐穩后可逐漸進行站立訓練。

（8）站位訓練期3～4周后協助患者雙足放平置于地面，兩腿分開，與肩同寬，重心漸移向雙下肢，協助人員雙手拉患者肩關節協助患者站立；鍛煉1～2周站穩后可逐漸進行行走訓練。

（9）行走訓練期5～6周進行步行鍛煉，鍛煉時注意姿勢。步幅均勻，頻率適中，伸髖屈膝，先抬一足跟部，重心轉移，另一腳跟亦先著地，重心又轉移至后足，開始下一個步態。

1.2.3基礎護理

（1）飲食護理：護士對患者飲食上的照顧給予特別的關注，創造良好的就餐環境，經常征求患者對飲食是否滿意，了解其口味及喜好，給予飲食上的指導，注意均衡營養，根據不同情況給予流質、半流質或鼻飼飲食以供給高熱量、高蛋白、高維生素、低糖、低脂飲食，保持充滯的體力。

（2）睡眠護理：護士為患者創造良好的睡眠環境，積極幫助其解決失眠問題。合理安排作息時間，鼓勵患者白天應參加各類活動，減少日間睡眠時間，以利于晚間正常入睡。入睡前不宜讓患者參加可引起興奮、激動的娛樂活動，對睡眠不好的患者，要了解失眠的原因，給予適宜的處理。教會患者一些利于睡眠的方法，如溫水泡腳、全身放松術等。1.2.4健康教育

（1）對患者的健康教育

研究者用通俗易懂的語言，通過個別交談、講座、討論等形式，向患者講解精神衛生知識，幫助患者正確認識疾病，解除因對疾病缺乏正確認識而產生的恐懼、焦慮等不良情緒。并且從患者自認為對其生活質量有較大影響的因素如擔心疾病不能恢復，擔心疾病惡化與復發，擔心繁重的體力勞動，擔心今后的經濟收入，擔心長期無人照顧[3]等方面給予盡可能的關懷與安慰，以提高其生活質量。

（2）對患者家屬的健康教育

指導其學習和掌握有關腦卒中的有關知識，學會觀察和識別疾病癥狀及復發的先兆，對患者實行家庭護理的方法，情感的表達方式，努力為患者創造一個溫馨和諧的家庭環境，經常與患者談心，鼓勵其接觸社會和人際交往。

2結果

2.1測量指標采用日常生活活動（ADL）的Barthel指數及漢密爾頓抑郁量表作為指標進行評定。

Barthel指數包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、使用廁所、床與輪椅轉換、平地行走、上下樓梯10項內容。根據Barthel指數

記分將ADL能力分為3級：良：＞60分，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要一定幫助；中：60～41分，有中度功能障礙，需要極大的幫助才能完成日常生活活動；差：≤40分，有重度功能障礙，多數日常生活活動不能完成或需人照料。

漢密頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）本研究使用的是24項版本，包括：抑郁的心境、罪惡感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲緩、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力、日夜變化、人格解體、偏執癥狀、強迫癥狀、能力減退、絕望感、自卑感。其中11個軀體癥狀按0～2級評分，13個精神癥狀按0～4級評分。總分超過35分，為嚴重抑郁；超過20分，是輕或中等度的抑郁；如小于8分，病人就沒有抑郁癥狀。

2.2結果

45例患者給予康復護理與心理護理相結合的護理干預前后評定結果進行比較Barthel指數上升、HAMD評分降低，有顯著性差異（P＜0.05）

3討論

腦卒中患者抑郁癥的出現不利于神經功能缺失的恢復，影響病人康復，而活動障礙又會導致抑郁癥的發生，成為相互作用的惡性循環。[4]研究者針對上述癥狀特點，在給予神經內科常規治療和護理的同時，采取針對性的心理護理與康復護理相結合的護理干預，并與醫生配合，增加患者康復的信心和主動康復意識。

3．1護理干預應根據疾病不同階段的不同特點進行。發病階段，患者由于對病情不了解，擔心預后，會出現慌亂、嚴重焦慮及對死亡的恐懼，甚至有驚恐等劇烈情緒變化，所以此階段應注重與患者的感情溝通，詳盡耐心地解釋患者的疑問，使患者盡快地對疾病的過程與轉歸有一個全面的了解。有報道77．8%的患者希望每日與護士交談一次[5]。國外心理學家指出:感情全部表達=7%言詞+38%鄉音+55%體態語言。語言是人與人之間交流感情、溝通思想的工具。

康復階段，對于患者情緒影響最大的癱瘓問題，我們應予較大的關注。因為癱瘓恢復的好和壞，快或慢，是患者的晴雨表。患者會因各種功能的廢用性衰退更感失望，加重抑郁癥的病情，故應及時重建患者的生活能力。

腦卒中男性女性抑郁癥患者癥狀有不同特點，在護理上要有針對性，男性患者注重焦慮軀體化、飲食、遲緩、睡眠障礙的觀察及護理，女性患者應加強睡眠障礙及飲食的護理。[6]

體重減輕是腦卒中后抑郁的一個顯著變化。腦卒中后部分患者可有吞咽困難、飲水嗆咳等假性球麻痹癥狀，以及悲觀失望、自卑、自責等抑郁情緒，影響患者進食。女性較男性更加顯著，這可能是與女性患者缺少照顧者有關，中國女性歷來是家務勞動的主要力量，其一旦喪失勞動力，家人不能很快承擔起諸多勞動。也有可能是女性患者較挑剔，對家屬的照顧總是不滿意，導致食欲減退，體重減輕。故對女性患者的飲食應給予特別的關注，以保證熱量供給。

睡眠障礙也是常見癥狀，以早醒多見，常伴有睡眠不深與多夢。失眠的嚴重程度與抑郁癥的嚴重程度有直接關系[7]。故應為患者創造良好的睡眠環境，保證充足的睡眠。

3.2健康教育應準確評估危險因素腦卒中的高發病率、致死率、致殘率使患者勞動力受到嚴重破壞，生活不能自理，使得照料者的負擔極為沉重，這成為患者家庭成員強大的心理刺激源，無疑會影響家庭成員的生活質量。而患者家屬心理負擔加重，不僅影響其自身的身心健康，而且加重患者的心理負擔，影響醫囑的依從性，直接影響患者的治療與康復，因此除對患者進行心理干預外，對患者家屬的心理干預也非常重要，應對其進行有效的健康教育，使患者家屬對疾病的過程有一個更全面的了解。

3.3通過對45例患者進行心理護理與康復護理相結合的護理干預，從護理干預前后的Barthel指數、HAMD評分進行比較，Barthel指數上升、HAMD評分降低，有顯著性差異（P<0.05）說明此護理方法對改善患者抑郁癥狀，使患者達到最佳的康復程度有積極的意義和促進作用。

3.4本研究也發現，雖然患者有得到專業護理服務的需求，但從患者自認為對其生活質量有較大影響的因素中如擔心今后的經濟收入，擔心長期無人照顧等方面仍占據相當大的比例，尤其是來自農村的自費患者，經濟壓力已成為他們的一個重要負擔。所以腦卒中的患者還需要引起全社會更多人的關注，才會更有效地提高患者的療效和生活質量。