腔鏡手術(shù)護(hù)理管理論文

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1手術(shù)室面臨的問題

1．1儀器設(shè)備的選擇與腔鏡器材的配置

選擇合適的儀器設(shè)備及合適的腔鏡手術(shù)器材，是開展腔鏡手術(shù)前必須完成的工作。怎樣去選擇及完成這些配置，關(guān)系到以后能否順利開展各種腔鏡手術(shù)。然而腔鏡器械價(jià)格昂貴，購買周期長，醫(yī)院往往為節(jié)約成本而控制購進(jìn)數(shù)量，造成器械基數(shù)不能滿足常規(guī)手術(shù)需要。

1．2支持系統(tǒng)的建立

包括信息科工程師的支持、儀器及器械商的信息溝通、專業(yè)清洗人員對器械的處理及消毒供應(yīng)中心的配合等。如何取得這些方面的支持、怎樣支持，也是一個(gè)重要的問題。

1．3常規(guī)及意外應(yīng)急流程的建立

陳妙鈿等認(rèn)為建立常規(guī)及應(yīng)急流程可以避免時(shí)間的浪費(fèi)和實(shí)踐探索的重復(fù)。腔鏡設(shè)備是精密的醫(yī)療儀器，任何環(huán)節(jié)操作不當(dāng)均易發(fā)生故障，影響手術(shù)正常進(jìn)行。連臺手術(shù)多，腔鏡器械需循環(huán)滅菌使用，任何環(huán)節(jié)銜接不好，均可導(dǎo)致手術(shù)等候器械。

2對策

2．1手術(shù)室腔鏡專科組的設(shè)置和人員培訓(xùn)

成立手術(shù)室腔鏡專科組是手術(shù)室護(hù)理人力資源的優(yōu)化重組，是達(dá)到專科手術(shù)專人配合，技術(shù)規(guī)范化、程序化、專業(yè)化的有效途徑。成立手術(shù)室腔鏡專業(yè)護(hù)士組，設(shè)有專業(yè)腔鏡小組長，規(guī)定任職資格，有利于對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面掌握和管理。腔鏡組長每天負(fù)責(zé)檢查腔鏡器械、儀器設(shè)備的性能及使用情況，檢查各種腔鏡使用登記本，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、正確處理，及時(shí)補(bǔ)充更換，發(fā)現(xiàn)設(shè)備及器械出現(xiàn)故障時(shí)上報(bào)給護(hù)士長，做好腔鏡器械、設(shè)備的維修與登記，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。所有腔鏡器械編號均進(jìn)行登記，拍攝圖片并附在器械常規(guī)卡上。各個(gè)器械包卡片內(nèi)附有器械名稱、編號、數(shù)量。制定詳細(xì)的腹腔鏡設(shè)備操作程序，將各種設(shè)備的具體使用方法程序化、規(guī)范化，并以此為基礎(chǔ)使護(hù)士手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化。制定腹腔鏡手術(shù)配合常規(guī)和特殊情況應(yīng)急處理預(yù)案，將手術(shù)配合中經(jīng)常遇到的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，制定詳細(xì)的解決方法，為手術(shù)護(hù)士提供快速的問題處理指南。小組成員要熟悉器械的名稱和用途，掌握手術(shù)的配合流程，同時(shí)熟練掌握器械重新組裝，主刀醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，加強(qiáng)新儀器、新設(shè)備的學(xué)習(xí)，了解儀器、器械的知識性能，準(zhǔn)確掌握新知識，培養(yǎng)獨(dú)立處理術(shù)中意外的能力，更好地配合醫(yī)生開展手術(shù)，達(dá)到安全、快捷、熟練默契的全方位手術(shù)配合，從而提高醫(yī)生的滿意率。組長定期進(jìn)行專業(yè)技能的培訓(xùn)和各科意見和建議的收集，科內(nèi)定期組織廠家的工程師和腔鏡專科組長進(jìn)行講課，增強(qiáng)腔鏡手術(shù)配合人員對儀器和器械進(jìn)行科學(xué)管理的意識，提高其操作技能，減少由于操作不當(dāng)引起的故障及儀器損壞，使專業(yè)組人員熟悉專業(yè)業(yè)務(wù)，熟悉腔鏡的使用、清洗和保養(yǎng)，降低腔鏡損壞率;提高器械準(zhǔn)備的準(zhǔn)確率和設(shè)備使用率，提高手術(shù)配合的質(zhì)量。組長在掌握腔鏡手術(shù)配合等問題時(shí)，還要注意主動與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流與溝通，善于吸收意見和建議，對手術(shù)過程中不同手術(shù)醫(yī)生的喜好、工作習(xí)慣等進(jìn)行明確登記了解，并收集各專科醫(yī)生的使用習(xí)慣和特殊偏好，記錄后整理成冊，從而使手術(shù)過程中腔鏡器械的使用更加默契和熟練。人員的培訓(xùn)要一直進(jìn)行，以專科為核心，以點(diǎn)帶面，最后達(dá)到全科護(hù)理人員都能勝任腔鏡手術(shù)的配合。通過專科人才的培養(yǎng)和專業(yè)的培訓(xùn)，可以更好的突出專科手術(shù)配合特色，提高手術(shù)配合默契程度和工作效率，降低腔鏡器械的損耗和手術(shù)切口感染率，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，腹腔鏡專業(yè)組護(hù)士的培養(yǎng)，也順應(yīng)了新形勢下手術(shù)室護(hù)理人員向高度專業(yè)化和多能方向發(fā)展的趨勢。

2．2規(guī)范設(shè)備器械的購置、使用與管理

2．2．1儀器設(shè)備

劉桂萍等根據(jù)臨床手術(shù)的發(fā)展水平及年手術(shù)量，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況選擇購置合適的儀器設(shè)備。選擇不同儀器時(shí)，需注意儀器之間的兼容性，避免造成浪費(fèi)和部分儀器的閑置。備用足夠的易耗零件和配件，如冷光源燈泡、單雙極電線等。每年做好下一年度預(yù)期設(shè)備申購計(jì)劃，以滿足不斷增長的手術(shù)需求。

2．2．2腔鏡器械

李欣欣根據(jù)腔鏡手術(shù)的發(fā)展情況，及時(shí)配置好手術(shù)所需器械，使腔鏡機(jī)組得到充分的利用。器械的購置應(yīng)考慮是否能與原有的儀器設(shè)備及器械配套使用，盡量避免品牌過多，給使用及管理過程帶來困難。重要的和常用的器械，使用率高，應(yīng)選擇質(zhì)量好、耐磨損的器械;備用或非常規(guī)使用的器械則可選擇經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的器械。

2．2．3滅菌設(shè)備

考慮在清潔處理和消毒滅菌方面應(yīng)操作簡單和易行的特點(diǎn)。根據(jù)手術(shù)量與器械的配備比例，購置相應(yīng)的經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的滅菌設(shè)備，如環(huán)氧乙烷滅菌鍋、低溫等離子滅菌鍋等。

2．2．4設(shè)備管理

腔鏡主機(jī)實(shí)行定位放置，以避免移機(jī)過程中產(chǎn)生不必要的損傷。巨會萍研究表明腔鏡主機(jī)實(shí)行專人負(fù)責(zé)、相對固定管理人員，定期輪換，減少因使用不當(dāng)造成的故障和損壞;同時(shí)專科成員必須掌握各腔鏡機(jī)組的使用方法、常見故障、排除方法、性能評估，并及時(shí)與工程師聯(lián)系，確保所有機(jī)組處于正常備用狀態(tài)，確保每臺手術(shù)順利進(jìn)行。要求廠方專業(yè)工程師定期對腔鏡設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，做好記錄。

2．2．5器械管理

建立各類手術(shù)腔鏡器械準(zhǔn)備卡和手術(shù)醫(yī)生偏好備案，器械準(zhǔn)備護(hù)士按腔鏡器械準(zhǔn)備卡和手術(shù)醫(yī)生偏好卡內(nèi)容逐一準(zhǔn)備。對新開展手術(shù)的器械準(zhǔn)備與手術(shù)醫(yī)生共同商討，組合一套公用器械，作為準(zhǔn)備器械的依據(jù)。新增加器械時(shí)，組長及時(shí)加入器械準(zhǔn)備卡，將腔鏡器械的清洗、保養(yǎng)、滅菌方法、注意事項(xiàng)等編制成操作流程并制成塑料卡片，掛于明顯處，便于人員出現(xiàn)流動時(shí)，在最短時(shí)間內(nèi)有條不紊地為患者提供有效的護(hù)理，護(hù)士長對各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

2．3支持系統(tǒng)在開展和發(fā)展腔鏡手術(shù)中有著重要的地位

首先通過有效的溝通取得醫(yī)院的重視和支持，配備專業(yè)的醫(yī)院技術(shù)工程師及消毒供應(yīng)中心的專職人員，以保障設(shè)備的良好狀態(tài)，無菌物品的及時(shí)供應(yīng)，特別要和消毒供應(yīng)中心做好及時(shí)溝通、交接工作，確保器械完好使用。與儀器及器械商及時(shí)的信息溝通，多方面了解相關(guān)信息，通過多渠道的培訓(xùn)，增強(qiáng)腔鏡手術(shù)配合人員對儀器和器械的科學(xué)管理意識，提高操作技能，減少由于操作不當(dāng)引起的故障及儀器損壞］，為開展和發(fā)展腔鏡手術(shù)提供合適的硬件支持和技術(shù)支持。

2．4建立完善的流程和快捷綠色通道

相對成熟的腔鏡手術(shù)，應(yīng)建立常規(guī)流程，相對不成熟的手術(shù)，應(yīng)建立應(yīng)急流程作為補(bǔ)充，以確保工作的有條不紊，所以制定工作指引，并全員熟知，且不斷補(bǔ)充，及時(shí)學(xué)習(xí)，才能更高質(zhì)量地配合腔鏡手術(shù)。

3腔鏡器械的護(hù)理管理流程

3．1腔鏡器械的準(zhǔn)備

術(shù)前1d預(yù)清洗室護(hù)士和腔鏡手術(shù)專科組長溝通協(xié)商，統(tǒng)籌安排次日腔鏡器械和儀器的使用。王麗認(rèn)為腔鏡組專科組長應(yīng)術(shù)前l(fā)d根據(jù)手術(shù)預(yù)約通知單了解次日各外科腔鏡手術(shù)的手術(shù)量和手術(shù)臺次、接臺和連臺手術(shù)的情況，如遇有腔鏡儀器和腔鏡器械安排不開的情況，及時(shí)和護(hù)士長及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，合理調(diào)整手術(shù)順序，最后在“手術(shù)室腔鏡器械發(fā)放登記簿”上詳細(xì)登記每臺手術(shù)的手術(shù)間編號、手術(shù)順序號、手術(shù)名稱、使用器械名稱、手術(shù)者、配合護(hù)士姓名。手術(shù)當(dāng)日再根據(jù)發(fā)放器械的具體使用情況詳細(xì)登記每一臺手術(shù)使用的攝像頭、光纜、硬式內(nèi)鏡及成套器械的序號、數(shù)目，進(jìn)而使器械在使用流程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)有可追溯性。由于器械的昂貴加之購買數(shù)量的限制，對特殊的、數(shù)量有限、使用率相對小的器械，選擇用包裝袋打包滅菌備用，有效期長達(dá)1年，滅菌存放，可減少器械準(zhǔn)備的忙亂。

3．2腔鏡器械的術(shù)晨核對和終末清點(diǎn)

需要低溫滅菌的器械送到消毒供應(yīng)中心，預(yù)清洗室護(hù)士術(shù)晨進(jìn)行滅菌后器械的交接核對，腔鏡專科組長在下班前與預(yù)清洗室護(hù)士對當(dāng)日使用的器械總數(shù)進(jìn)行每天1次的終末清點(diǎn)，有效防止器械的丟失．有計(jì)劃地做好次日腔鏡手術(shù)的器械準(zhǔn)備。

3．3腔鏡器械發(fā)放流程

第1臺手術(shù)所需的腔鏡器械由預(yù)清洗室護(hù)士在完成器械的交接核對后統(tǒng)一發(fā)放至各腔鏡手術(shù)間。接臺和連臺手術(shù)在開臺前，由手術(shù)配合器械護(hù)士找預(yù)清洗室護(hù)士到無菌腔鏡器械儲存間領(lǐng)取。

3．4腔鏡器械的回收和處理

腔鏡器械使用后，由預(yù)清洗室護(hù)工經(jīng)污染通道到手術(shù)間外回收。首先和手術(shù)配合器械護(hù)士進(jìn)行“一對一”清點(diǎn)核對．核對無誤后雙方在“腔鏡器械術(shù)后回收交接登記本”上簽字．確保器械使用后的完整性，防止器械的缺損和零配件的丟失。檀秀蘭認(rèn)為將器械分類清洗，一般采取單純手洗和手洗加機(jī)器清洗的方法。各種軟式和硬式內(nèi)鏡、光纜、攝像頭、電凝導(dǎo)線等采取單純手洗的方法:電凝鉤、剪刀、分離鉗等污染較重的器械用清洗酶充分浸泡后手工初步清洗，帶有細(xì)小的管腔、齒槽、關(guān)節(jié)縫隙的器械用高壓水槍沖洗，使之通暢不留血液，然后將器械可拆卸的部位全部打開拆卸，放在全自動清洗消毒器內(nèi)的專用內(nèi)鏡器械清洗架上，進(jìn)行機(jī)器清洗，根據(jù)器械的污染性質(zhì)選擇相應(yīng)的清洗程序。李媛媛等認(rèn)為耐高溫、耐濕度的物品和器械，如鈦夾鉗、沖洗針等首先選用壓力蒸汽滅菌。其他濕熱敏感器械采用環(huán)氧乙烷低溫滅菌和過氧化氫等離子低溫滅菌相結(jié)合的滅菌方法。由于環(huán)氧乙烷低溫滅菌用時(shí)較長，對于需要快速接臺、重復(fù)使用的腔鏡器械均采用過氧化氫等離子低溫滅菌，該滅菌方法安全、簡便、滅菌時(shí)間短，可保證接臺腔鏡手術(shù)器械的使用。

3．5腔鏡器械的儲存

腹腔鏡儀器、器械精密昂貴，因此主機(jī)使用后要擦拭干凈，關(guān)閉開關(guān)加罩防塵，固定放置在陰涼干燥通風(fēng)處，避免高溫、潮濕、碰撞造成機(jī)內(nèi)電路的損壞。專人保管，定時(shí)清理。腹腔鏡器械不用時(shí)由管理人員每周清潔保養(yǎng)1次，檢查關(guān)節(jié)是否靈活、鉗齒咬合及剪刀銳利情況，以保證處于性能完好的備用狀態(tài)。根據(jù)各外科腔鏡手術(shù)需要，將器械整合成套、編號放置，將腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、縱隔鏡、膀胱電切鏡等使用器械種類和數(shù)量相對固定的手術(shù)器械成套放置。采用專用腔鏡器械保存盒，盒內(nèi)設(shè)有穩(wěn)固安全擺放觀察鏡和銳性器械的設(shè)施。盒內(nèi)放置器械卡片，標(biāo)有器械的名稱、數(shù)目，便于器械護(hù)士核對。盒外標(biāo)有器械的名稱和序號，所有腔鏡器械按名稱和種類放置在腔鏡器械儲存間的固定位置。貴重器械標(biāo)記序號后有序放置在指定的筐內(nèi)，標(biāo)簽明顯，利于拿取。

3．6健全腔鏡器械使用登記制度

設(shè)登記本記錄器械使用情況，防止遺失，對損壞的器械及時(shí)補(bǔ)充，可為增添器械提供依據(jù)，為保養(yǎng)維修提供信息，提高手術(shù)配合的質(zhì)量。預(yù)清洗室設(shè)立腔鏡器械清洗登記簿、滅菌登記簿、腔鏡器械術(shù)后回收交接登記簿:腔鏡器械儲存間設(shè)立腔鏡器械發(fā)放及滅菌使用期限登記簿。腔鏡儀器儲存間設(shè)立儀器使用登記簿和操作程序登記簿等，完善交接登記、簽字制度，腔鏡專科組長每天檢查，以備儀器設(shè)備出現(xiàn)異常情況時(shí)能夠責(zé)任到人。建立護(hù)理缺陷登記本，手術(shù)相關(guān)人員將當(dāng)天手術(shù)中存在的缺陷、安全隱患等不良事件做記錄，上班的護(hù)士每天查看護(hù)理缺陷登記本，了解問題，有則改之，無則加勉。建立專科手術(shù)備忘本，記錄手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣、特別嗜好及使用某些特殊器械，術(shù)后記錄及時(shí)供大家翻閱。建立器械使用登記本，每次手術(shù)后均詳細(xì)登記，洗手護(hù)士要向?qū)Ｂ氉o(hù)士清點(diǎn)歸還器械，避免小件的丟失。

3．7快捷綠色通道

微創(chuàng)腹腔鏡主機(jī)因鏡頭、攝像線、導(dǎo)光束、手術(shù)器械等多種因素使用物品的限制，不能滿足連臺微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)物品需求，術(shù)前1d對微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)物品的緊急清洗消毒、滅菌物品進(jìn)行登記，填寫“緊急待洗/待消器械”管理表，分別放置在器械回收、清洗整理滅菌區(qū)，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)物品按操作流程步驟高效率進(jìn)行處理，縮短術(shù)后物品的等待處理時(shí)間，滅菌出鍋后立即送至手術(shù)間提供手術(shù)使用，加快物品使用的周轉(zhuǎn)。主動與臨床進(jìn)行溝通，及時(shí)解決特殊問題，滿足使用科室的需求，全員參與保障無菌物品優(yōu)質(zhì)、快捷供應(yīng)和安全使用。

4手術(shù)配合流程

4．1術(shù)前患者準(zhǔn)備

4．1．1心理準(zhǔn)備由于腹腔鏡是一種新的微創(chuàng)技術(shù)，大多數(shù)患者對腹腔鏡手術(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)成功率難免會出現(xiàn)恐懼、焦慮等抑郁情緒。多數(shù)研究報(bào)道認(rèn)為，巡回護(hù)士應(yīng)于術(shù)前1d到病房訪視患者，閱讀病歷，了解患者的一般情況及術(shù)前準(zhǔn)備情況，與患者溝通并耐心做好解釋工作，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程、麻醉方式等手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)。詳細(xì)告知手術(shù)前注意事項(xiàng)，以緩解患者緊張心理，消除不良情緒為手術(shù)帶來的不良影響，使患者以良好的心態(tài)主動配合手術(shù)，保證充足睡眠，盡快恢復(fù)體力。在保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，征求患者對手術(shù)工作的要求，及時(shí)改進(jìn)手術(shù)護(hù)理方案，解答患者提出的各種疑問，解除其顧慮。術(shù)后1周內(nèi)巡回護(hù)士到病房隨訪，了解患者的手術(shù)效果，鼓勵(lì)患者配合護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥。

4．1．2皮膚準(zhǔn)備手術(shù)切口的皮膚護(hù)理是腹腔鏡手術(shù)重要的護(hù)理項(xiàng)目之一。手術(shù)前患者要注意個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)前1d剃除整個(gè)腹部至?xí)幉康拿l(fā)，減少切口感染的機(jī)會，因術(shù)中臍部要進(jìn)行穿刺，所以最好用棉簽蘸著肥皂水或植物油將臍孔內(nèi)的污垢除掉。雖然具體的護(hù)理操作是由臨床護(hù)士來完成，但手術(shù)護(hù)士在接受手術(shù)患者時(shí)，也應(yīng)對手術(shù)切口皮膚的準(zhǔn)備情況予以檢查，看是否符合手術(shù)要求。研究發(fā)現(xiàn)，使用不同清潔劑可產(chǎn)生不同的消毒作用。通常手術(shù)部位先用肥皂水清潔，再用生理鹽水清洗干凈，最后用0．5%碘茯棉球消毒。周曉峰等采用“潔膚柔手”消毒劑作為臍部的清潔劑，可殺滅細(xì)菌繁殖體和絕大部分芽孢與病毒，起到有效的消毒作用。若發(fā)現(xiàn)切口的皮膚有破損、滲液等癥狀時(shí)，可推遲手術(shù)，以防臍部穿刺時(shí)污染腹腔，引起腹膜炎等并發(fā)癥。

4．1．3腸道準(zhǔn)備患者進(jìn)手術(shù)室之前，手術(shù)護(hù)士應(yīng)了解患者的腸道準(zhǔn)備狀態(tài)。腸道準(zhǔn)備的目的是刺激腸蠕動、軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，防止患者因麻醉后肛門括約肌松弛不能控制排便而增加感染機(jī)會，減少腸內(nèi)積氣充盈及存有糞便而影響手術(shù)操作，充分的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的必要條件。術(shù)前就其病情預(yù)防性應(yīng)用抗生素能降低患者術(shù)后感染的機(jī)會。患者術(shù)前應(yīng)以清淡、易消化食物為主，忌大魚大肉，以防引起術(shù)后腸脹氣。具體有一些不同的操作方法。如金超慧等于術(shù)前1日予以患者流質(zhì)飲食，4h后肥皂水灌腸;術(shù)晨給予肥皂水清潔灌腸。劉媛媛等對需要手術(shù)的患者術(shù)前2d禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12h禁食固體食物，術(shù)前4h禁食流質(zhì)飲食。王春蕓認(rèn)為術(shù)前禁食8h、禁水6h，可避免術(shù)中嘔吐引起患者誤吸而窒息。

4．1．4放置尿管一般腹腔鏡手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前30min留置尿管。手術(shù)護(hù)士接到患者后，要查看引流袋是否持續(xù)開放，使膀胱空虛，以免術(shù)中膀胱脹滿，或因有盆腹腔手術(shù)史等而使膀胱正常解剖位置改變引起機(jī)體損傷。

4．2巡回護(hù)士配合

4．2．1環(huán)境準(zhǔn)備注意手術(shù)間的安靜整潔，保證手術(shù)室正常溫度，避免過高過低，限制溫度在22℃～26℃，避免患者的肢體部位暴漏在外。對體質(zhì)較虛弱的患者床上墊變溫毯保暖，使患者體溫保持正常手術(shù)所需溫度。

4．2．2麻醉配合麻醉是手術(shù)順利實(shí)施與進(jìn)展的前提，麻醉工作離不開手術(shù)室護(hù)士的密切配合，特別是連續(xù)多臺手術(shù)時(shí)。選擇合適位置，建立靜脈通路，選用上肢粗靜脈行留置針穿刺并固定好，適時(shí)調(diào)整輸液速度，以保證患者術(shù)中有效循環(huán)血量、緊急用藥及搶救。嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，備好吸痰用物，吸引器應(yīng)處在良好備用狀態(tài)。密切觀察病情變化，注意患者血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及麻醉師。

4．2．3體位安置手術(shù)體位安置得當(dāng)與否直接影響手術(shù)的進(jìn)程。合理的體位安置，既便于手術(shù)操作，又可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。巡回護(hù)士應(yīng)能及時(shí)根據(jù)體位要求搖動手術(shù)床，妥善固定好患者體位，使其處于功能體位，防止神經(jīng)損傷及意外墜床事故的發(fā)生。保護(hù)好患者皮膚，預(yù)防電灼傷的發(fā)生。腹腔鏡膽囊切除采用15°～30°的頭高腳低及右側(cè)抬高15°～20°體位;腹腔鏡闌尾切除術(shù)采用平臥位;腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)頭低足高并右側(cè)傾斜的仰臥或截石位、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)體位同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。因手術(shù)時(shí)間較長，患者的各個(gè)隆突部位應(yīng)加棉墊，避免壓傷。充分暴露手術(shù)部位，同時(shí)根據(jù)手術(shù)類型與方法調(diào)整患者體位，盡量做到利于手術(shù)醫(yī)生操作和患者舒適。

4．2．4人工氣腹配合與洗手護(hù)士配合正確連接腹腔鏡頭、氣腹導(dǎo)管、光導(dǎo)纖維、電凝線、吸引導(dǎo)管等，確認(rèn)連接無誤后開機(jī)，注意氣腹機(jī)的使用:氣腹機(jī)進(jìn)氣宜先緩后快，根據(jù)術(shù)中情況需要調(diào)節(jié)CO2流量、光源亮度、電凝大小等。輸注氣體前核對，否則使用電凝會發(fā)生燃燒，危及患者生命。調(diào)節(jié)氣腹機(jī)壓力在14～16mmHg，為了給機(jī)體一個(gè)適應(yīng)過程，開始以1～2L/min的速度向腹腔內(nèi)注入CO2，當(dāng)注入2L左右時(shí)流量可調(diào)至4～6L/min，直至腹壓達(dá)到12mmHg左右時(shí)，停止充氣。壓力過大可導(dǎo)致腹脹、心律減慢及CO2吸入過多。在實(shí)際操作中，過高的CO2壓力不僅引起高碳酸血癥，還可導(dǎo)致內(nèi)臟血流的改變。尤其是長時(shí)間手術(shù)時(shí)，由于壓力和化學(xué)因素的影響，會引起全身重要臟器的損傷和機(jī)體生理功能的紊亂，因此腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力設(shè)置尤為重要。一般婦科腹腔鏡氣腹壓力設(shè)置在10～14mmHg(1mmHg=0．133kPa)，常用壓力為12mmHg;腹腔鏡膽、胃、脾等手術(shù)，CO2氣腹壓力為10～12mmHg，老年患者氣腹壓力一般控制在8～10mmHg。

4．2．5其他巡回護(hù)士還要認(rèn)真檢查電刀、吸引器、腹腔鏡成像系統(tǒng)是否正常，腹腔鏡器械是否齊全;認(rèn)真與器械護(hù)士清點(diǎn)好器械物品，做好記錄，以防滯留腹腔。手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)變換患者體位，在過床搬運(yùn)和運(yùn)送途中，注意保暖和各種管道的保護(hù)及患者安全，做好護(hù)理交接工作，同時(shí)將患者的術(shù)中情況及時(shí)告訴責(zé)任護(hù)士。

4．3洗手護(hù)士配合

4．3．1器械物品的準(zhǔn)備及清點(diǎn)腔鏡手術(shù)所需的手術(shù)器械精細(xì)、復(fù)雜，因此，術(shù)前器械準(zhǔn)備直接影響手術(shù)的順利進(jìn)行和手術(shù)效果。洗手護(hù)士根據(jù)手術(shù)種類備齊手術(shù)器械，包括基礎(chǔ)器械、低溫等離子滅菌機(jī)滅菌的腔鏡器械常規(guī)包、無菌布類及敷料、縫針縫線，洗手護(hù)士提前30min上臺，檢查器械的性能和完整性，根據(jù)手術(shù)需要安裝腔鏡器械并按使用先后順序擺放于無菌器械臺上，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)生消毒手術(shù)野、鋪無菌巾，妥善固定好電刀連線、氣腹導(dǎo)管、吸引導(dǎo)管，用腔鏡專用無菌保護(hù)套套好攝像鏡頭、光源導(dǎo)線并固定于手術(shù)臺適當(dāng)位置，巡回護(hù)士應(yīng)能及時(shí)根據(jù)體位要求搖動手術(shù)床，妥善固定好患者體位。手術(shù)進(jìn)程中，根據(jù)不用部位嚴(yán)格區(qū)分和提供手術(shù)器械和所需物品，并于術(shù)前和腹腔閉合前檢查、清點(diǎn)手術(shù)器械。

4．3．2建立人工氣腹的配合備好滅菌的腹腔鏡及腔鏡操作器械，按使用順序排列于無菌器械桌上，遞氣腹管、吸引器管、冷光源線及電極線，協(xié)助套好攝影鏡頭。護(hù)士遞相應(yīng)器械在臍孔下緣(或上緣)作1～2cm的切口，刺人氣腹針，連接氣腹管緩慢注入CO2，協(xié)助建立人工氣腹。洗手護(hù)士要判斷是否進(jìn)入到患者的腹腔中，協(xié)助醫(yī)生將穿刺器固定，避免因?yàn)槊撀涠霈F(xiàn)皮下氣腫的情況。在手術(shù)過程中了解腹腔鏡手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的情況，整個(gè)手術(shù)過程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好術(shù)中觀察與護(hù)理。

4．3．3熟練掌握專業(yè)知識洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，掌握專用器械的名稱和使用方法。術(shù)中認(rèn)真觀看顯示屏上手術(shù)操作步驟，準(zhǔn)確傳遞器械。傳遞過程中動作要輕柔、快捷，防止損壞，用完后清除器械上的血污和焦痂并及時(shí)收回，以防掉落、污染或損壞。術(shù)中所用縫線必須嚴(yán)格控制長度，帶針的縫線長度一般在15cm左右，結(jié)扎線長度一般6～8cm，過長的線容易和腸管等軟組織纏繞，影響術(shù)者操作速度。手術(shù)過程中要經(jīng)常用碘伏棉球擦拭鏡頭或?qū)㈢R頭置于無菌保溫杯內(nèi)熱生理鹽水，以保證手術(shù)野的清晰。由專人負(fù)責(zé)調(diào)試腹腔鏡，如果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡出現(xiàn)異常情況及時(shí)維護(hù)與修理，使用后進(jìn)行專業(yè)的消毒滅菌。手術(shù)過程中所使用的工具要明確擺放位置，使用前檢查工具的安全性。一些需要散熱的工具不要在上面放置其他物品，影響散熱。

4．3．4關(guān)腔前后的配合手術(shù)結(jié)束前，沖洗腹腔，根據(jù)病情需要，確定是否放置引流管，認(rèn)真清點(diǎn)臺上所有器械、敷料。退出各個(gè)器械后放出氣體，用4～0可吸收線縫好穿刺點(diǎn)，再次清點(diǎn)器械、敷料，用創(chuàng)可貼或紗布覆蓋切口。保存標(biāo)本，做好記錄并及時(shí)送檢。手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)核對器械及配件是否完好，擦干各種導(dǎo)線、導(dǎo)管、陰干后無角度盤旋后收起。

5討論

5．1科學(xué)安排手術(shù)，合理調(diào)配儀器按照手術(shù)難易程度和現(xiàn)有設(shè)備情況，合理安排手術(shù)，發(fā)揮最大效益，便于手術(shù)醫(yī)生和病房護(hù)士根據(jù)手術(shù)時(shí)間做好術(shù)前準(zhǔn)備，保證術(shù)前患者的接送及時(shí)到位。避免不同患者因手術(shù)步驟沖突，等待儀器設(shè)備而浪費(fèi)時(shí)間，提高儀器的使用率。杜育芳針對各專科患者的腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)，手術(shù)科室對主機(jī)及專科手術(shù)的特殊要求，選擇相對應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)物品及手術(shù)器械，調(diào)配適合手術(shù)需求，滿足臨床使用，明顯降低資源有限等因素影響，為患者提供優(yōu)質(zhì)的腹腔鏡手術(shù)物品供應(yīng)服務(wù)。組配微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)器械，滿足多科室的微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)使用，資源共享協(xié)調(diào)手術(shù);多科室、多種類微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，使用手術(shù)器械要求不盡相同，手術(shù)器械配備采用多科室兼容、機(jī)動靈活、搭配組合完成腹腔鏡手術(shù)為原則，總之，應(yīng)有效的協(xié)調(diào)腹腔鏡資源，統(tǒng)籌管理，充分利用現(xiàn)有的微創(chuàng)腹腔鏡物品，高效率周轉(zhuǎn)使用以滿足日益增長的微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)需求，達(dá)到良好效果。

5．2合理使用人力資源護(hù)理人力資源的科學(xué)合理配置與有效使用是醫(yī)療保障的重要部分。相對固定腔鏡手術(shù)配合人員，可有效提高其配合手術(shù)的主動性、準(zhǔn)確性、默契性，提高人力資源的使用效率。由于連臺手術(shù)多，手術(shù)時(shí)問短，手術(shù)結(jié)束洗手護(hù)士將腔鏡器械立即交給器械管理護(hù)士處理，馬上進(jìn)行下一臺的開臺準(zhǔn)備工作，縮短了術(shù)前用物準(zhǔn)備時(shí)問，提高了工作效率，可以保證腔鏡器械管理的連續(xù)性。器械管理護(hù)士統(tǒng)一調(diào)配腔鏡器械，有計(jì)劃性、預(yù)見性地根據(jù)手術(shù)需要和醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣提前為每臺手術(shù)提供充足和性能良好的腔鏡器械，避免因手術(shù)器械而耽誤手術(shù)的順利進(jìn)行。

5．3醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合提高工作效率，科學(xué)排班，調(diào)配儀器，合理使用人力資源，都需要多科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神。手術(shù)室是醫(yī)院的重要組成部分，也是一個(gè)集體觀念、團(tuán)隊(duì)協(xié)作非常強(qiáng)的科室，應(yīng)以患者為中心，從患者的角度出發(fā)，改進(jìn)手術(shù)配合和管理工作流程，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

5．4在新時(shí)期新趨勢下，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)該在主觀上有根本的改變。隨著各種先進(jìn)的儀器設(shè)備的投入和應(yīng)用，在硬件準(zhǔn)備充分的同時(shí)，軟件方面的建設(shè)應(yīng)隨時(shí)跟進(jìn)，不斷完善。手術(shù)室也應(yīng)積極創(chuàng)造條件，為人員的學(xué)習(xí)提供條件，制定一系列切實(shí)可行的計(jì)劃，加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提升護(hù)士的素質(zhì)，使護(hù)理人力資本持續(xù)增值，包括科內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)配合的培訓(xùn)，新開展的手術(shù)要及時(shí)總結(jié)并在科內(nèi)分享經(jīng)驗(yàn)，選擇合適人員外出進(jìn)修或?qū)W習(xí)，并將所學(xué)知識在科內(nèi)進(jìn)行傳播等，不斷提高手術(shù)室對腔鏡手術(shù)的配合能力。專科護(hù)士在較長時(shí)間內(nèi)都要配合腔鏡手術(shù)，促使其積極主動地學(xué)習(xí)有關(guān)腔鏡的知識和技術(shù)、多方面的學(xué)習(xí)手術(shù)解剖、步驟、病理、特殊材料和器械的使用等知識，熟悉手術(shù)步驟，提高了專業(yè)素質(zhì)和手術(shù)配合質(zhì)量，充分發(fā)揮各級人員的創(chuàng)造性和主觀能動性，增強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心。只有護(hù)理人員的配合能力提高，各種儀器設(shè)備才能更好地發(fā)揮其作用，在各種因素的共同促進(jìn)下，腔鏡手術(shù)的發(fā)展才能更好、更順利。

作者:張可單位:安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院手術(shù)室