妊娠合并糖尿病患者的護理管理

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妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）[1]，PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。GDM群體被稱為2型糖尿病的后備軍，對于GDM患者來說，懷孕是把雙刃劍，往哪個方向發(fā)展，主要看孕期及孕后的管理是否科學(xué)、是否合理。

1診斷標(biāo)準(zhǔn)

（根據(jù)妊娠合并糖尿病診治指南2014版）①推薦醫(yī)療機構(gòu)對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24周~28周以及28周后首次就診時行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。②孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24周~28周首先檢查空腹血糖（FPG）[2]。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L（80mg/dL），發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時，應(yīng)盡早行OGTT。③孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。④妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯。因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。⑤未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。

2評估

孕前、孕期體重變化，遺傳因素（一級親屬是否患有2型糖尿病），肥胖，飲食習(xí)慣，多囊卵巢（PCOS）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后，GDM病史及巨大胎兒分娩史，反復(fù)尿糖陽性，血脂與蛋白是否異常，孕前孕期的血糖變化。

3分級

GDM的分期：A1級———通過飲食+運動能將血糖控制在正常范圍內(nèi)（排除胃腸功能紊亂、心功能不全、子癇前期患者）；A2級———通過飲食+運動不能將血糖控制在正常范圍內(nèi)，需加用胰島素[3]。

4飲食管理

GDM的飲食管理：85%的GDM只需要單純飲食治療，維持產(chǎn)婦體重的合理增長，見表1。保證母體的營養(yǎng)需要、胎兒的生長發(fā)育。用一種手段使血糖保持平穩(wěn)，以免出現(xiàn)低血糖、高血糖以及酮癥血糖，控制目標(biāo)及調(diào)整期間孕期血糖，空腹：3.3~5.3mmol/L，餐后2h及睡前：4.4~6.7mmol/L，產(chǎn)后血糖：空腹：3.9~6.1mmol/L，餐后2h及睡前：4.4~7.8mmol/L，平穩(wěn)后，每周監(jiān)測1d。GDM患者日常管理：規(guī)律飲食，好吃但無營養(yǎng)的盡量少吃，少吃粥和煮得很爛的食物，含淀粉多的粥類（豆類）不能煮太稠。人體的內(nèi)分泌及胰島素分泌是有規(guī)律的，到時間不進食或不到規(guī)定的時間進食，都會導(dǎo)致血糖的升高，要充分利用體內(nèi)胰島素分泌的高峰期及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的高峰及規(guī)律性，做好記錄，能及時發(fā)現(xiàn)哪些食物對自身血糖的影響較大，盡量避免。正餐是最主要的，要保證正餐的熱卡供應(yīng)，保證身體能量及胎兒能量的供給。每日的正餐盡量在同一個時間進行（相差最好在30min內(nèi)），連續(xù)的兩個正餐最好間隔在5個小時內(nèi)[4]。分娩后的1周內(nèi)不吃甜食，此時還屬于血糖敏感期，口感偏甜的奶粉最好不喝。產(chǎn)后2周可開始增加營養(yǎng)，促進乳汁分泌，早期乳汁分泌過多，產(chǎn)婦感覺疲勞，多余的乳汁也會浪費。正常睡眠，夜間是自身免疫調(diào)整的最佳時段，精神狀態(tài)與血糖有著密切的關(guān)系。堅持運動，飯后30min開始，堅持30min，稍快速走及活動肢體，稍微出汗即達到效果，做家務(wù)不等于運動，運動需要一個放松的心態(tài)及一個適合運動的環(huán)境。

5GDM圍術(shù)期的管理

糖尿病產(chǎn)婦術(shù)后目標(biāo)：控制感染、控制血糖、熱量供應(yīng)、母乳喂養(yǎng)，術(shù)前：圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)6~10mmol/L（低于6mmol/L視為低血糖）；圍術(shù)期禁止胰島素下注射，睡前胰島素停止執(zhí)行。術(shù)晨微量血糖監(jiān)測：常規(guī)q2h。圍術(shù)期需補充能量為150~200g。主管醫(yī)生盡可能協(xié)調(diào)將糖尿病患者的手術(shù)安排在第一臺，從而縮短禁食時間；術(shù)后：GDMA1級———飲食控制+運動即可將血糖控制在正常范圍內(nèi)（排除胃腸功能紊亂、心功能不全、子癇前期患者）[5]；12h內(nèi)補充葡萄糖100g，即予10%GS500mL×2補充能量（一般情況下不需添加胰島素），以125mL/h速度靜滴。12h后予流質(zhì)飲食，補充含50~100g葡萄糖的熱能。血糖監(jiān)測方案：術(shù)后q2h×6，血糖穩(wěn)定后改為q4h。常規(guī)監(jiān)測血糖2d~3d（七段或四段血糖），待血糖穩(wěn)定后可暫停監(jiān)測。術(shù)后第1天予10%GS500mL靜滴，肛門排氣后改普食。術(shù)后第1天常規(guī)查尿常規(guī)及離子組合。血糖控制目標(biāo)：空腹及餐前3.9~6.1mmol/L，餐后及睡前4.4~7.8mmol/L。GDMA2級（需通過藥物將血糖控制在正常范圍內(nèi)）及糖尿病合并妊娠患者。原則：12h內(nèi)補充葡萄糖100g，即予10%GS500mL×2補充能量，24h補充葡萄糖150~200g（雙胎200g）。葡萄糖與胰島素的比例為6~8∶1U，糖尿病合并妊娠者：NS50mL+胰島素50U靜脈泵入，滴速為1~2mL/h（具體視患者血糖而定），并予10%GS500mL以125mL/h的速度靜滴，輸液過程中動態(tài)監(jiān)測血糖水平，根據(jù)血糖水平及時調(diào)整胰島素用量，避免低血糖出現(xiàn)。術(shù)后血糖監(jiān)測方案：q1h×4，q2h×4，12h后血糖穩(wěn)定者改為q4h（即大輪廓血糖監(jiān)測）。手術(shù)12h后可進食流質(zhì)者，需恢復(fù)長期醫(yī)囑：胰島素皮下注射方案，排氣后改為糖尿病普食，胰島素劑量為術(shù)前劑量-禁食時1/3-1/2，并結(jié)合產(chǎn)后水平調(diào)整胰島素的用量[6]。術(shù)后3d內(nèi)常規(guī)補液治療，統(tǒng)計葡萄糖用量及胰島素用量。術(shù)后第1天補充葡萄糖50~100g，由組長及高年資護士負(fù)責(zé)跟進，并做好交班。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天常規(guī)查血酮，尿常規(guī)及離子組合，必要時查血氣分析組合，及時跟進結(jié)果。手術(shù)24h后血糖控制目標(biāo)：空腹及餐前3.9~6.1mmol/L，餐后及睡前4.4~7.8mmol/L，低于3.9mmol/L者為低血糖。產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，注意傷口愈合情況。組長需跟進糖尿病患者的進食情況，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的教育及指導(dǎo)工作，并做好記錄。胰島素的調(diào)整強調(diào)個體化，以微調(diào)為主。GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后不會對胰島素產(chǎn)生依賴，且隨著激素水平的下降，血糖的降低，可以完全脫離胰島素治療。

6產(chǎn)后的飲食管理

忌紅糖水、紅棗、阿膠、乳鴿、豬肝、人參、鹿茸、豆鼓、葡萄、燒臘肉、咖啡、辛辣刺激食物，忌小麥、燕麥、蕎麥等麥類食物。忌五更飯、姜炒飯、蛋炒飯、豬腰炒飯等炒飯型烹調(diào)方式。建議保證產(chǎn)后五谷雜糧的攝入，例如小米粥、小米紅豆花生粥、雜糧飯等。每日可進食雞蛋1個、不超過2個。腸功能恢復(fù)后可適量喝牛奶（常溫或熱奶），喝奶后要觀察寶寶有無腹脹、腹瀉、皮疹等蛋白過敏反應(yīng)。鼓勵進食豆制品（少量黃豆、黑豆、黑芝麻、黑米、核桃），可加餐食用。適當(dāng)增加黑木耳的攝入，可小炒或煮湯。保證每日青菜的攝入，例如小油菜，油麥菜、西蘭花、菜心等青菜。肉類：魚為主，尤其孕期晚餐后血糖較難控制者，適當(dāng)增加雞肉、瘦肉、牛肉等，清蒸，清炒為宜。水果：在常溫即可，可選擇蘋果、車?yán)遄印⑵娈惞⒊茸印⒎竦葹橐恕９膭钭约簬Ш⒆樱膭钅溉槲桂B(yǎng)，母乳喂養(yǎng)可大大減少母親及嬰兒以后患2型糖尿病的風(fēng)險（母乳喂養(yǎng)期間母體自身免疫的調(diào)節(jié)及母乳內(nèi)抗體對嬰兒的幫助）。湯水餐前喝，每次150mL為宜，可在加餐時進食水果、豆?jié){、湯水等，少量多餐，品種多樣化。湯水類型：產(chǎn)后12d內(nèi)，木耳瘦肉湯，益母草瘦肉湯，海馬瘦肉湯，川芎白芷魚頭湯；產(chǎn)后12d后，木瓜花生鯽魚湯、章魚花生湯、花膠湯（稀）（乳汁濃稠者最好不喝）、阿膠瘦肉湯（共3次），鯽魚黑豆湯、豆腐鯽魚湯、通草鯽魚湯、木瓜魚尾湯等。豬腳姜、雞爪、雞酒熱卡高，不建議大量進食，每周1~2次為宜。血糖控制目標(biāo)：空腹及餐前3.9~6.1mmol/L；餐后4.4~7.8mmol/L，盡可能控制在7.2mmol/L以內(nèi)。貧血可導(dǎo)致母乳量減少，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率增加，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦血糖維持在7.8~8.0mmol/L。妊娠期糖尿病者產(chǎn)后42d行75g葡萄糖耐量試驗：空腹3.9~6.1mmol/L，2h4.4~7.8mmol/L。產(chǎn)婦術(shù)后要注意觀察泌尿系、呼吸道、陰道及子宮的感染征兆，特別是腹部切口的愈合情況。

7GDM的觀察及胰島素使用的注意事項

出現(xiàn)低血糖昏迷時，可在患者兩側(cè)腮部涂抹蜂蜜。胰島素使用前在常溫下回溫30min，凡是和血糖有關(guān)的藥物及用物，只能用75%乙醇消毒，禁用碘，開瓶后的諾和靈靜脈使用有效期2h。在雙手都輸液的情況下，可從耳垂采血，采血前先搓熱皮膚。宮縮抑制劑及激素（臨床上最多的是地塞米松）可導(dǎo)致空腹血糖升高。整個孕期32周～34周血糖升到最高峰，35周開始回落。胰島素注射部位：手臂及大腿上1/3靠外側(cè)，隨機微量血糖采血部位，示指、中指、無名指、耳垂。胰島素用量：起始劑量為0.3~0.8U/kg（孕前體重）的1/2，觀察2d~3d血糖波動情況再考慮增減劑量。

8結(jié)論

由于妊娠期糖尿病患者并發(fā)癥多，對母嬰身體健康影響很大。加強對糖尿病患者在妊娠、分娩、產(chǎn)后各階段及新生兒的護理，積極采取預(yù)防護理措施，在妊娠期、分娩期及產(chǎn)后各階段進行嚴(yán)密的觀察護理，積極采取預(yù)防護理措施是保障糖尿病患者順利分娩，保證母嬰健康的關(guān)鍵所在。

作者:陳麗玲 單位:福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院

參考文獻

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[3]趙桂.妊娠期糖尿病病人的護理[J].全科護理，2013，8（2）：401.

[4]李韶霞.27例妊娠期糖尿病患者的護理[J].中外醫(yī)療，2013，28（36）：143.

[5]劉玉潔，申世芳.妊娠期糖尿病的胰島素治療及監(jiān)測[J]中華內(nèi)分泌雜志，2014，27（34）：158.

[6]楊劍秋，蓋名英.母乳喂養(yǎng)對減少糖尿病產(chǎn)婦胰島素用量的作用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，29（8）：56.