腹膜透析并發癥探討論文

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腹膜透析是慢性腎功能衰竭腎臟替代治療方法之一。因它操作簡單、不需特殊設備,可以在家中進行,對中分子物質清除效果好,對血流動力學影響小[1],被越來越多的慢性腎衰竭患者接受我科1998年開展腹膜透析,現將透析過程中常見并發癥的觀察與護理總結報告如下:

1臨床資料

1998年1月-2008年1月,我院腎內科行腹膜透析治療慢性腎功能衰竭184例,年齡22-84(平均58)歲。其中慢性腎小球腎炎93例,糖尿病腎病52例,慢性間質性腎炎18例,高血壓腎小動脈硬化12例,多囊腎9例。術后出現并發癥20例,占10·9%;其中切口出血2例,占1·1%,血性引流液5例,占2·7%;漏液2例,占1·1%;腹透管引流不暢2例;占1·1%;腹痛、腹脹4例,占

2·2%;皮膚隧道口及隧道感染1例,占0·5%;腹膜炎1例,占0·5%;營養不良3例,占1·6%;

2觀察與護理

2·1出血切口出血:主要由于術中止血不徹底,因腎衰竭患者有出血傾向[2]。血性引流液論文:原因:

①切口出血滲入腹腔,②腹腔內小血管出血。③部分大網膜切除結扎不緊或在植管過程中損傷大網膜。

護理:①切口處給予加壓包扎、沙袋壓迫、冰敷。②嚴密觀察并記錄引流液的顏色。③用未加溫的腹透液,反復沖洗腹腔,可使腹腔內血管收縮而達到止血目的。④腹透液內停止使用抗凝劑⑤若以上方法無效,則送入手術室打開傷口尋找出血點止血。

2·2腹痛、腹脹透析液放入或排出過快,刺激或牽拉盆腔組織,引起盆腔或會陰部不適或疼痛;透析液溫度過高或過低;導管腹內段末端刺激局部腹膜。

護理:調節導管開關,降低壓力,減慢灌入液或放出液的速度;觀察病人對腹透液溫度高低的敏感度,一般應把溫度控制在37℃左右;若疼痛嚴重且持續時間超過一周,應由植管大夫將導管向外拔出1厘米左右。

2·3漏液糖尿病、長期服用糖皮質激素、多產婦易出現術后滲漏現象。原因是術中腹膜荷包縫合結扎不牢,或術后患者有增加腹壓的動作,或開始腹透時一次入液量過多。

護理:暫時停止腹膜透析2~3d,如需繼續透析,改為小劑量間斷腹透;漏液多者停止腹透兩周,必要時做CT檢查,行手術修復或重新植管。

2·4腹膜透析液引流不暢以植管兩周內為最常見。原因:①大網膜阻塞常發生在手術植入后不久,可能與腹透管的生物相容性有關。②纖維蛋白凝塊或血凝塊阻塞導管。③透析管扭折或受壓。便秘、腸管脹氣或膀胱充盈,可出現暫時性引流障礙,主要是由于充盈的膀胱或結腸壓迫所致。④導管移位(漂管),植管時其末端未置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩;大網膜牽拉或升結腸蠕動所致。⑤皮下隧道與腹膜導管出口處形成直角。⑥功能性引流[3]。

護理:透析液引流不暢時需要停止腹透,查找原因,必要時作腹部X光檢查,觀察導管位置,找出處理辦法。①首先排除管道扭折、受壓情況,囑病人改變體位;排空膀胱;遵醫囑使用胃腸動力藥或生理鹽水灌腸,以增加腸蠕動。②做好飲食調護,督促和安排患者合理攝入蛋白質,教育患者避免過多攝入豆制品、土豆、紅薯等產氣過多的產品。③引流液中有肉眼可見的纖維蛋白,且入液通暢而引流不暢,應疑為纖維蛋白凝塊阻塞所致,可用5~10毫克肝素溶于20ml生理鹽水中加壓注射沖洗,也可將5~10mg肝素加入腹透液內,再加壓透析液袋,達到高壓沖洗目的;或尿激酶1萬單位加入生理鹽水20ml稀釋后注入導管內,并封管5~10h,也可用內窺鏡刷或活檢鉗取出管腔內凝塊。④當透析液進入順利,引流困難,經改變體位、排除受壓等情況仍然引流不暢時,考慮導管移位。若X線證實為導管移位,則可用腹腔鏡復位或重新植管。

2·5皮膚隧道口及隧道感染皮膚隧道口急性感染表現為出口處疼痛、紅腫、有分泌物排出,可伴有發熱,慢性感染時可見隧道口有肉芽組織增生且炎癥時間持續大于4周,隧道感染早期可僅有低熱或沿隧道走向壓痛,后期周圍組織腫脹、硬結,皮膚有灼熱感。

護理:重在預防,做好腹透病人的健康教育。

①嚴格執行無菌操作技術,強調操作時戴口罩,認真洗手。②教育患者注意個人衛生,妥善固定導管,避免牽拉。③保持導管出口處清潔、干燥,每天用生理鹽水清洗出口處周圍皮膚。④避免使用對隧道口有刺激作用的藥物。⑤隧道口愈合期及感染期避免坐浴及游泳,一般隧道口愈合期至少2~3周。⑥皮膚隧道口及隧道感染的處理。局部處理:使用絡合碘、雙氧水、生理鹽水清洗傷口,每天1~2次,隧道周圍有肉芽組織可用硝酸銀燒灼;取隧道口分泌物作細菌學培養,根據細菌培養,選敏感抗生素靜脈給藥。局部加全身處理,2周后病癥無明顯改善者,應考慮拔除導管或去除皮下滌綸套。

2·6腹膜炎隨著腹膜透析技術的進步,尤其是“O”型管及“雙聯”裝置的連接系統,腹膜炎的發生率已明顯下降。腹膜炎最早表現為腹透液混濁、腹痛,繼之腹部壓痛、腹脹、發熱、惡心嘔吐、細菌培養腹透液有細菌生長。發生腹膜炎的原因:更換腹透液時無菌操作不嚴,導管與腹透管在拆接時被細菌污染,表皮細菌通過腹透管周圍進入腹腔;使用免疫抑制劑,機體抵抗力下降;腸道寄生菌穿透腸壁,進入腹腔。

護理:嚴格遵守無菌操作規程。對病人進行衛生宣教及疾病基礎知識培訓,每天清潔導管外口皮膚或涂百多幫軟膏,預防金黃色葡萄球菌感染;室內保持干燥、通風,每天紫外線空氣消毒;嚴密觀察隧道外口有無分泌物,局部有無紅腫、壓痛、透析液是否混濁,發現問題及時處理,如疑有感染,應立即留取腹透液作細菌培養。并用1·5%的腹透液1~2升,遵醫囑加入抗生素和肝素,反復進行腹腔灌洗。根據細菌培養結果,選擇敏感抗生素加入腹透液內。若腹腔內用藥一周以上癥狀無改善,應封管或拔管,并遵醫囑改用靜脈應用抗生素。

3討論

營養不良的主要原因:①蛋白質攝入不足:慢性腎衰患者常有胃腸道癥狀[4],表現為食欲不振、厭食、惡心、嘔吐,患者常因厭食而致熱量攝入不足,體重下降;透析液引起胃排空和腸蠕動減慢;透析不充分;透析前長期飲食控制,病人在透析前就存在著不同程度的營養不良。②營養成分丟失過多:腹膜透析過程中包括清蛋白、球蛋白及免疫球蛋白均有不同程度丟失,持續性不臥床腹膜透析療法每日平均丟失蛋白質5g~15g[5],腹膜炎時則蛋白質丟失成倍增多。③代謝紊亂:慢性腎衰竭病人均存在不同程度的酸中毒,代謝性酸中毒是導致負氮平衡的重要因素。①充分透析:有研究表明,透析充分與否直接影響蛋白質的攝入[6]。通過增加透析劑量及透析時間,可以改善食欲,增加蛋白質的攝入;②糾正酸中毒及控制感染:在透析過程中,酸中毒、感染或其他并發癥的存在,可以對病人的食欲產生強烈的抑制作用,因此在透析期間應隨時觀察并針對病因及時糾正。③指導患者飲食既有數量又有質量,不能僅注意蛋白質的攝入而忽視熱能的補充,飲食中的蛋白質量為1·2g~1·5g/(kg·d),其中50%以上為優質蛋白[7],以高生物價的優質蛋白為主,如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等,同時根據機體的需要及代謝狀況補充必需氨基酸、糖類、維生素如谷類、干果、水果和新鮮綠葉蔬菜等,以滿足機體的營養需求。

參考文獻

1王質剛·血液凈化學[M]·2版·北京:北京科學技術出版社,2003:662-749

2張東成,楊廣珍·慢性腎衰竭腹膜透析置管手術426例分析[J]·中國誤診學雜志,2007,7(14):3374-3375

3顧平·護理干預對腹膜透析引流不暢因素的影響[J]·中國血液凈化,2005,4(11):637-638

4葉任高,陸再英·內科學[M]·5版·北京:人民衛生出版社,2000:572-573

5郭春勇,戴偉杰·居家腹膜透析指南[M]·上海:第二軍醫大學出版社,2000:10

6李祖卿,嚴海東·腹膜透析與營養不良[J]·醫師進修雜志,1998,21(4):185-186

7范敏華·腹膜透析的營養估計與處理[J]·中國血液凈化,2002,1(6):1-6