血液透析中消化道大出血探討論文

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1病例介紹

病人，男，38歲，因頭暈、乏力半年余，加重伴嗜睡10余天于1997年4月28日收入我院腎內(nèi)科，診斷為慢性腎炎、腎功能不全(尿毒癥期)。住院期間行胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎，血紅蛋白76g/L～85g/L，給予規(guī)律血液透析，每周3次，糾正貧血等對(duì)癥處理后癥狀緩解。于1997年5月13日行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，傷口甲級(jí)愈合，5月26日出院。出院后在我院門(mén)診行血液透析，每周2次，病情尚平穩(wěn)，但血壓波動(dòng)在21.33kPa～26．67kPa／12．00kPa～16.00kPa。遵醫(yī)囑根據(jù)血壓情況口服開(kāi)博通，每日12.5mg～25mg。于1998年3月22日進(jìn)食蔬菜后出現(xiàn)嘔吐、解黃色稀水便，伴頭暈、乏力，無(wú)明顯發(fā)熱、腹痛，未作任何診治，也未報(bào)告透析室醫(yī)生。3月24日08：00行血液透析治療，常規(guī)肝素化，首次劑量12mg，每小時(shí)追加8mg，共兩次。上次透析后體重42.8kg，此次透析前體重42kg。病人每日尿量1500ml～2000ml，因此超濾量定為0。透析開(kāi)始血壓17.33/13.33kPa，血液透析至3h時(shí)，血壓下降為12.00/8.00kPa，無(wú)惡心、嘔吐，給予50%葡萄糖100ml、生理鹽水300ml靜脈輸注后，血壓上升至14.67/8.00kPa。病人訴心前區(qū)不適，即行心電圖檢查，顯示頻發(fā)早搏，予以吸氧2L/min。透析至將近4h，血壓再次下降為12.00/8.00kPa，經(jīng)醫(yī)生同意提前10min回血，結(jié)束透析，透析后血壓16.00/10.67kPa。囑病人在透析室留觀。30min后，病人出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，量約250ml。立即給予魚(yú)精蛋白30mg加入生理鹽水20ml靜脈注射，以中和肝素。50min后第2次嘔血，量約800ml，急診收入腎內(nèi)科，血壓14.00/6.00kPa，脈搏119/min，予以心電監(jiān)護(hù)，留置胃管，記錄出入量，急配血400ml，并靜脈注射絡(luò)賽克40ml，肌肉注射立止血1000U，每12h給1次。凝血酶400U加入冰鹽水100ml中胃管內(nèi)注入，每6h給1次。根據(jù)病情臨時(shí)靜脈注射止血敏、止血芳酸，補(bǔ)液1800ml。至3月25日，胃管抽吸出130ml淡紅色液體，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，輸全血400ml，補(bǔ)液1500ml。26日無(wú)咖啡樣液體排出，血壓20.00/15.00kPa，拔除胃管，行胃鏡檢查，結(jié)果示球部、胃竇、胃體明顯充血水腫滲出，膜狀滲出物附著，未見(jiàn)血跡。27日血液透析，采用速避凝0.4ml抗凝，透析過(guò)程順利，未再發(fā)生消化道出血。4月3日出院，仍在門(mén)診行規(guī)律血液透析。

2討論

2.1據(jù)報(bào)道［1］，尿毒癥病人3%～7%死于上消化道大出血。小量而持續(xù)性的消化道出血較常見(jiàn)，每日約6ml［2］。主要原因是尿毒癥毒素刺激或透析使用肝素造成，也偶有較明顯的消化道出血，且可出現(xiàn)于消化道的任何部位，其原因與非尿毒癥病人相同，包括反流性食管炎、胃炎和胃、十二指腸潰瘍。此例病人兩日前有飲食不當(dāng)引起嘔吐、腹瀉病史，后經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為急性胃炎。在血液透析時(shí)全身肝素化情況下，加重了上消化道出血，且出血量較大，引起血壓下降。

2.2此病人性格內(nèi)向，沉默寡言，就醫(yī)態(tài)度消極。平時(shí)血壓偏高，波動(dòng)在21.33kPa～26．67kPa/12.00kPa～16.00kPa之間，此次透析開(kāi)始血壓僅為17.33/12.00kPa，即引起醫(yī)護(hù)人員注意，透析中多次詢(xún)問(wèn)原因，并未說(shuō)明，直至嘔血才說(shuō)出曾有嘔吐、腹瀉2d病史。此病例提示我們，對(duì)門(mén)診透析病人無(wú)法做到連續(xù)病情觀察，要想提高此類(lèi)病人的生存質(zhì)量，首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的自我護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容包括有計(jì)劃地進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教、飲食衛(wèi)生宣教及基本自我護(hù)理技能的訓(xùn)練。其次，透析前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)近幾天有無(wú)任何不適，注意鑒別影響透析的因素。透析中出現(xiàn)與超濾不相關(guān)的低血壓，應(yīng)警惕消化道內(nèi)出血。加強(qiáng)透析后的病情觀察及護(hù)理，尤其對(duì)無(wú)人陪伴的病人，透析后應(yīng)留其在透析室休息30min至1h。

2.3尿毒癥期病人依賴(lài)規(guī)律血液透析生存，致使大多數(shù)病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，加重了因病造成的心理壓抑感。因此，在做好透析治療的同時(shí)，仍須加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助病人樹(shù)立生活的信心。

參考文獻(xiàn)

1王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992.312

2范敏華，張躍原.與血液凈化有關(guān)的器官系統(tǒng)問(wèn)題.見(jiàn)：于仲元.血液凈化.第2版.北京：現(xiàn)代出版社，1994.667