腹腔鏡全結腸切除術護理探討論文

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【摘要】目的探討腹腔鏡全結腸切除圍手術期的護理方法。方法對我科2例腹腔鏡全結腸切除患者實施充分的術前準備、心理護理、臥位與飲食的護理、生命體征的監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察和護理。結果2例患者均取得滿意效果，無一例出現(xiàn)手術并發(fā)癥，均痊愈出院。結論認真做好術前術后護理是手術成功的基礎，同時對患者術后康復十分重要。

【關鍵詞】腹腔鏡；全結腸切除；護理

腹腔鏡下行全結腸切除術是近年來發(fā)展的一項高科技手術。腹腔鏡全結腸切除術是在全麻下進行，它改變了以往開腹的手術方法，而是從腹部（臍部、劍突下4cm、兩側腋前線下腹部）打“四個孔”并放入操作器械，在臍部置觀察鏡，劍突下4cm處用5mmtrocar打孔，此孔作為輔助孔，兩側腋前線下腹部用12mmtrocar打孔，作為主操作孔，恥骨上切開6～7cm置手助器，在監(jiān)視器下操作完成結腸切除。此手術免除了開腹的巨大切口，用超聲刀切除結腸，具有創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復快、進食早、住院時間短等優(yōu)點而被人們所接受［1］。但該技術開展時間短，受設備、費用等局限，目前仍處于探索階段，因此良好的護理配合是手術成功和術后患者康復不可缺少的措施。我科2004年12月～2005年6月對2例患者實施了手助下腹腔鏡全結腸切除術，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下護理論文。

1臨床資料

例1，患者，男，36歲，因間斷性黏液膿血便8年余，近期加重，于2004年12月7日入院?；颊?年前在內科診斷為潰瘍性結腸炎，曾多次住院治療，平均1.2年住院1次。近6個月來腹瀉加重，每天20次以上，水樣便，伴有血、黏液及膿，下墜、里急后重感明顯，伴肛門燒灼感、體重下降、全身乏力等癥。體格檢查：T38℃，消瘦，皮膚黏膜干燥，腹軟無壓痛，未觸及腫物。實驗室檢查：血清鉀3.3mmol/L，Hb9.8g/L，患者由于病史較長，并發(fā)營養(yǎng)不良及水、電解質紊亂，住院后經禁食、腸外營養(yǎng)支持及電解質的糾正，于2004年12月18日在全麻下行腹腔鏡全結腸切除術，手術歷時5.8h，安全返回病房。術后第1天因體質較弱限于床上活動，第2天下床活動，第3天拔除腹腔引流管并進流食，第12天出院，住院23天。

例2，患者，男，41歲，因間斷性腹部隱痛伴膿血便3年，加重1個月，于2005年6月5日入院。10年前內科診斷為結腸炎，其父死于結腸息肉惡變。體格檢查：T<38℃，腹部隱痛呈痙攣性，無放射痛。無惡心、嘔吐，膿血便次數(shù)不等，多時達20次/d以上。Hb10.7g/L，結腸鏡檢可見距肛門20cm至回盲部見多發(fā)性息肉，成簇狀分布于整個結腸。病理學檢查為管狀腺瘤。診斷為家族性遺傳性息肉病。經充分術前準備，于2004年6月10日在全麻下行腹腔鏡全結腸切除術，手術歷時4h?；颊哂谛g后第1天下床活動，術后48h開始進流食，第3天拔除腹腔引流管，第7天出院。

2術前護理

2.1心理護理雖然腹腔鏡技術已被廣泛應用，但腹腔鏡全結腸切除術開展較少，患者及家屬對該手術了解不多，并且患者對手術普遍存在著恐懼、焦慮、緊張等不良心理狀態(tài)。在此種精神狀態(tài)下實施手術，會使機體適應環(huán)境的內分泌系統(tǒng)受到損害，影響免疫功能，降低機體對病毒、細菌的抵抗力，降低對手術的耐受性，增加手術后發(fā)生并發(fā)癥的機會［2］，所以心理護理非常重要?；颊咴谧≡浩陂g，護士應用和藹的態(tài)度、認真的工作、嫻熟的護理技術，取得患者及家屬的信任，用通俗易懂的語言，深入淺出地講解實施手術的必要性；應向患者及家屬詳細說明此手術與開腹手術相比的優(yōu)缺點：用超聲刀切除結腸，具有損傷小、出血少、術后痛苦少、恢復快、進食早、肺部并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，但手術時間較長；還應說明醫(yī)師采取此術式的可靠性及臨床開展情況，以及手術的特殊性和局限性，有可能中轉開腹手術，讓患者對該手術有一初步認識和充分思想準備，使其在知情同意、無思想顧慮下接受手術。通過心理護理，2例患者情緒穩(wěn)定，積極配合手術治療。

2.2腸道準備此種手術必須做腸道準備，充足的腸道準備可減輕術中污染，防止術后腹腔和切口感染，利于吻合口良好愈合［3］，一般術前3天開始口服腸道不吸收的制菌藥物（新霉素或紅霉素與甲硝唑聯(lián)合應用），以減少腸道內的細菌，同時服用緩瀉劑（石蠟油或甘油，每日20ml，或應用少量番瀉葉沖水代茶飲）；術前1天晚間及術晨清潔灌腸，尤其術晨應灌洗到回流液中無糞渣為止。

2.3皮膚準備皮膚的清潔是防止切口感染的重要環(huán)節(jié)，由于此種術式是從臍孔及腹部打孔，故術前1天除常規(guī)剃去自劍突至恥骨聯(lián)合，兩側至腋后線范圍內的毛發(fā)外，因臍孔易存留污垢，應特別注意臍孔的消毒，一定要清潔臍孔，先用一肥皂水棉球置入臍窩，待污垢軟化后用汽油棉簽清除，用肥皂水反復清洗，切忌擦破，再涂以碘伏，以達到預防感染的目的。

2.4飲食要求術前給予低渣飲食，術前2天禁食易產氣食物，如豆類、奶類等食品，以減少腸腔積氣，手術前1天改為流食；術前12h禁食、4～6h禁水。例1患者由于病史較長，并發(fā)營養(yǎng)不良及水、電解質紊亂，術前1周禁食，給予腸外營養(yǎng)支持及電解質的糾正，由于腸道得到了休息，患者腹瀉次數(shù)明顯減少，一般情況明顯改善。

3術后護理

3.1生命體征的監(jiān)護生命體征可反映患者的全身情況，術后應每小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓至病情平穩(wěn)，觀察患者的面色及精神狀態(tài)，以便早期發(fā)現(xiàn)異常。

3.2臥位、活動與飲食患者全麻未清醒者，為防止舌后墜和口腔內分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎和窒息，應給予去枕平臥，頭偏向一側。待患者完全清醒，生命征平穩(wěn)后給予半臥位，并使髖關節(jié)屈曲，可減輕腹壁張力，利于滲出液的引流，增加肺的通氣量，利于呼吸和循環(huán)；鼓勵患者早期活動，術后第1天可下床，早期活動可促進腸蠕動的恢復，預防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生；術后需禁食水，待腸蠕動完全恢復，肛門排氣、無腹痛、腹脹可拔除胃管開始進流食，再逐漸由半流食過渡至普食。

3.3術后并發(fā)癥的觀察和護理

3.3.1出血（1）腹腔引流管的觀察與護理：通過腹腔引流管可了解患者術后有無內出血的發(fā)生。術后除妥善固定外，經常檢查是否通暢，有無堵塞、扭曲、受壓等現(xiàn)象，并經常順向擠壓引流管，確保通暢，密切觀察引流液的性質、顏色和量。術后正常情況下，腹腔引流可有50～200ml呈淡紅色液，24h后明顯減少或無引流液，如每小時引流量超過50ml，并呈鮮紅色，伴血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、出冷汗，應考慮有內出血的可能，應及時匯報并協(xié)助處理。待引流液減少至20ml/d或無引流液時可拔管。（2）腹部穿刺孔的觀察與護理：應觀察腹部穿刺孔有無出血，一般多為穿刺針鞘拔除后壓迫作用消失而創(chuàng)可貼牽拉不牢致穿刺孔出血，應及時更換敷料壓迫止血，效果不佳者可在穿刺孔縫合1針，因此護士需查看臍孔及恥骨上3點處有無滲血，不能因為沒有大切口而忽視對腹部傷口的觀察。

3.3.2高碳酸血癥的觀察由于腹腔鏡手術是在CO2氣腹下完成，術中可能因大量吸收CO2，腹膜后、胃腸道、漿膜下血管擴張，CO2彌散入血產生高碳酸血癥、酸中毒和氣體栓塞，因此術后給予患者低流量吸氧2～3L/min，監(jiān)測血氧飽合度；嚴密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢、胸痛、肌肉顫抖、雙手撲動等癥狀，如伴有PaCO2升高，應考慮有高碳酸血癥的可能，應及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。本組2例均無此并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.3皮下氣腫及肩部酸痛若術中的氣腹壓力過高，CO2氣體向皮下軟組織擴散可引起皮下氣腫，一般少量氣體可自行消失；肩部酸痛多因殘留于腹腔內CO2刺激膈神經而引起，一般術后3～5天即可消失，無需特殊處理。

3.3.4防止肺部感染由于腹腔鏡全結腸切除手術是在氣管內麻醉下進行，手術時間較長，術后患者因怕痛而不敢咳嗽，易合并肺部感染。因此，在護理操作中應注意嚴格執(zhí)行無菌技術，向患者講述有效咳嗽的重要性，鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、翻身、拍背，同時常規(guī)給予慶大霉素4萬u、地塞米松2mg、NS10ml霧化，每日3次，稀釋痰液，促進排痰。鼓勵并指導患者早期活動。

3.3.5腹瀉腹腔鏡全結腸切除后，腸內容物因失去結腸的吸收和貯存功能，患者會發(fā)生腹瀉，此癥狀會隨著腸道的代償功能的恢復而逐漸緩解。術后應注意觀察患者大便的顏色、性質及電解質的情況，防止因腹瀉引發(fā)的電解質紊亂或營養(yǎng)不良；指導患者練習肛門功能，保證高蛋白、高碳水化合物、高維生素及低脂飲食，避免辛辣、煎炸食物，宜少量多餐，忌暴飲暴食及煙酒。必要時應用易蒙停。注意休息，保持心情愉快。

3.4其他腹腔鏡手術痛苦輕，一般不需用鎮(zhèn)痛劑，本組2例均未用鎮(zhèn)痛劑。

4出院指導

患者出院前，應向其詳細講述有關注意事項，特別是飲食方面的問題,如：多食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，飲食宜少量多餐；同時強調保持規(guī)律性生活的重要性以及勞逸結合，心情要舒暢，注意休息，不參加重體力勞動，但要進行適當體育鍛煉，注意天氣變化，防止感冒等。并告知來院復查的時間和定期隨訪的一些相關事項。

【參考文獻】

1陳訓如，羅丁，周正東，等.腹腔鏡外科理論與實踐.昆明：云南科學技術出版社，1995，390-401.

2曹月敏.腹腔鏡外科學.石家莊：河北科學技術出版社，1999，171.

3陸以佳，劉咸璋，劉淼，等.外科護理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，254.