心血管藥物應用探討論文

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藥物在疾病的防治中占重要地位。經治醫師應對于合理用藥負主導責任，但作為病人，掌握正確合理應用藥物方面的1些基本知識，，無疑也是不可缺少的。作者認為合理用藥應包括安全、有效和經濟3個要素。

1、藥物的安全性問題

藥物是1把雙刃劍，他既能治病、也能致病，甚至致命，沒有毒副作用的藥物是沒有的，藥物的安全性是第1位的。綜觀國內外每年因藥物毒副作用而死亡的人數10分驚人，據不完全統計，我國每年至少有20萬人死于藥物的毒副作用。

怎樣保證藥物的安全？

1、凡經過大型臨床試驗驗證過的、而又經過國家權威機構審批上市的藥物是安全的，否則其安全性就會沒有保障。

2、1些經過多年長期應用實踐的傳統老藥相對比較安全，因為藥物的安全性常需要10年、甚至數10年的長期實踐，才能最后被驗證。新藥的安全性相對不如老藥。

3、用藥期間應接受經治醫師對于癥狀、體征、生化等實驗室指標以及病情變化進行嚴密的監測，以便及時發現和處理藥物的安全性問題。

4、避免藥物之間的相互不良作用。譬如服用華法林病人禁止同時服用止痛劑等藥物，服用硝酸鹽類藥物病人禁止同時服用偉哥類藥物等。

當前患者對于安全用藥存在哪些問題？

1、輕信廣告宣傳

輕信非正式報刊的廣告性藥物往往蒙騙上當，安全性根本沒有保證。即使對于新批準的新藥的安全的可靠性也宜持慎重態度。

2、到藥房選購藥物給自己治病

1些藥店不遵守國家規定隨意出售處方藥而造成服藥不安全事件時有發生。有些藥物說明書往往未能詳細闡明藥物毒副作用，尤其中成藥說明書1般都只講療效，因此，到藥房選購藥物，憑說明書服藥治病容易發生不安全事故。

3、劑量過多、不足或長期服用

個別患者治病心切，急于治愈疾病，不按醫囑，擅自超劑量服用或者不按療程超長時間服用，都是1種不安全因素。譬如阿司匹林，超劑量長時間服用，對于腎臟、血小板和胃都會有潛在的副作用。心血管藥物的劑量的任何過大或不足都是不安全的。譬如正在口服華法林的換瓣病人任何過量或劑量不足都是危險的。

4、中藥比西藥安全

這是1種誤解，既然是藥都會有過敏和毒副作用，某些中藥誘發心、肝、腎臟損害的事件時有發生。

5、說明書、尤其進口藥物的說明書為了讓患者知情，1般都詳細描述了所有可能發生的副作用，導致害怕副作用而不敢吃藥是另外1種不安全因素。

2、藥物的有效性問題

長期以來臨床上以癥狀、體征或生化、血液動力學等指標判斷藥物對于某1心血管疾病的療效。實踐證明，某些能改善癥狀的藥物不1定能延長壽命，甚至有的還會縮短壽命。

近年重大科學成果之1的循證醫學是由跨地區或跨國眾多醫院共同合作的、隨機選取大系列病人為對象、雙盲（病人和醫師都不知道在吃什么藥物以排除對于病人的心理暗示作用和研究者判斷療效時的主觀偏差）、設對照組、經過長時間前瞻性觀察的大型臨床試驗。根據研究結束時病人的死亡率、致殘率或心血管事件發生率等過硬的終點作為藥物是否有效的唯1根據。憑證據選擇藥物無疑是1種重大醫學進步。世界衛生組織，歐美和我國擬訂的各種疾病指南無不以大型臨床試驗的結果為主要依據，結合權威專家的經驗而制定的。根據臨床試驗結果指導臨床實踐具有說服力的例子很多。譬如I類抗心律失常藥物盡管可有效地控制心肌梗死后的室性心律失常，但“心律失常抑制試驗”（CAST）等臨床試驗證明，I類抗心律失常藥物可明顯增加病人猝死和死亡風險。

從此臨床上已放棄某些I類抗心律失常藥物在器質性心臟病中的應用。臨床上對于無器質性背景、無血液動力學障礙的早搏等心律失常已不再提倡常規進行積極的治療。臨床試驗證明，磷酸2酯酶抑制劑米力農等非洋地黃正性變力藥物確實能改善心力衰竭病人的血液動力學指標，改善癥狀和生活質量，但卻增加遠期死亡率。從此，臨床上已放棄在慢性心力衰竭病人中長時間應用非洋地黃類正性變力藥物。臨床試驗又證明硝酸甘油等硝酸鹽類藥物只能改善冠心病病人的癥狀；地高辛只能改善心力衰竭病人的癥狀和減少病人住院率，但兩者都不能延長病人壽命，從此動搖了這兩個藥物的各自的地位。長期以來認為b阻滯劑是慢性心力衰竭的絕對禁忌證，但晚近大量臨床試驗證明b阻滯劑可以改善心力衰竭病人的心臟收縮功能和遠期存活率，為此晚近提倡對于血液動力學穩定的心力衰竭病例，在嚴密觀察下，采用從小劑量開始，逐漸加大到足量的卡維地洛爾等b阻滯劑治療。

眾多臨床試驗證明，b阻滯劑和阿司匹林能顯著降低心肌梗死后病人的猝死、再梗死和總死亡率，ACEI制劑能改善心肌梗死后心臟的重構和心臟功能，他汀類調脂藥明顯降低冠心病和非冠心病病人死亡率，而且還具有穩定斑塊、改善內皮功能、抗炎、抗血小板聚集等非調脂作用，從此確立了他汀類在防治冠心病等動脈粥樣硬化疾病中的極其重要地位。他汀類藥物不僅能通過調節血脂代謝抑制動脈粥樣硬化的發生發展，穩定斑塊，在1定程度上能逆轉、即消退動脈粥樣班快，而且還具有有調脂以外的、改善內皮功能、抗炎癥、抗血小板聚集等非調脂作用。

以上4種藥物目前已常規地應用于冠心病的2級預防，發揮了重要作用。循證醫學證明溶栓治療對于非Q波型心肌梗死無益，甚至有害，從此，不穩定性心絞痛和非Q波型心肌梗死不再應用溶栓治療而改用低分子肝素、腸溶阿司匹林、氯比格雷等藥物進行抗栓治療。

根據循證醫學制定的藥物療效證據分類法已被疾病指南廣泛地引用。I類證據肯定有效；II類證據可能有效；III類證據肯定無效，甚至有害，但非絕對禁忌證。以心肌梗死后的2級預防為例，阿司匹林、血管緊張素抑制劑、b阻滯劑、他汀類調脂藥屬I類療效證據；非雙氫吡啶類鈣拮抗劑屬II類；I類抗心律失常藥屬III類。

當前患者對于藥物療效認識方面存在哪些問題？

1、輕信廣告上的宣傳

夸大療效的虛假廣告充斥市場，什么終身治愈高血壓、糖尿病、冠心病的靈丹妙藥，什么不用吃藥的降壓枕頭、手表、帽子、鞋子能有效降壓等等不1而足。千萬不可上當受騙。

2、迷信新藥的療效

新藥的療效不1定都是好的，老藥的療效不1定都是不好的。

3、劑量越大越有效，品種越多越有效

其實藥物的療效與劑量和品種多少不是呈絕對的比例關系，1定要遵循科學，優化配置，才能達到最大效應。

4、劑量太小

另外1種傾向就是劑量不到位，當前臨床上在心血管疾病治療中，血管緊張素抑制劑、b阻滯劑、阿司匹林、他汀類等藥物的劑量往往偏小，未能發揮應有的藥物療效，這里有醫師的責任，也有病人自己減少劑量的情況。

5、品種不夠多

不能盲目追求品種數量，但又不能追求品種越少越好。譬如高血壓治療，當前主張應聯合兩種以上降壓藥物。為了有效降壓達標，必要時可以聯合4種甚至更多藥物。英國最近推出1種含有6種藥物的片劑防治冠心病。總之劑量的大小和品種的多少都要根據實際情況來制訂，決不能根據主觀愿望。

6、療程不到位

多數心血管病，諸如高血壓、冠心病、糖尿病都是1種慢性病，需要終身服藥，有些患者不能按醫囑堅持長期服藥，達不到最大有效防治疾病的目的。

7、輕信說明書

說明書上的療效可能有夸大情況，尤其不能信任沒有經過嚴格臨床試驗長期觀察被證明有確切療效的藥物。譬如，心絞痛發作時，應該首選含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇，而不是速效救心丸或其它。

8、服藥期間對于藥物療效缺乏科學評價的監測措施

吃了某種藥物應該有定期的主觀的和客觀的療效評價以免盲目無效治療，或僅僅是安慰劑效應卻被誤認為是藥物的效果。

9、方法不正確

不是藥物沒有療效而是因為方法不對。譬如降壓藥1般應在早晨服用、磺脲類降糖藥應在飯前半小時服用，短效藥物應該每天分3次以上服用，長效藥物則可以每天1次或兩次服用。

10、迷信靜脈輸液

靜脈輸液1般僅適用于重癥和急癥病例，高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化等慢性病應該在長期注意改善生活方式基礎上堅持口服適當藥物。迷信、濫用輸液，提倡每年輸液1、兩個療程以防治動脈粥樣硬化等做法缺乏科學根據，不僅浪費資源，還可能有害。、

11、輕信秘方和游醫

無執照游醫和秘方缺乏科學依據，容易上當受騙或延誤治療。

3、藥物的社會經濟學問題

藥物的性能價格比是1個社會問題，1個藥物具有好的療效同時又是便宜的價格是社會共同認可的理想目標。當前在經濟市場的利益驅動下背離了這1原則的情況時有發生。

貴藥的療效不1定都是好的，便宜的藥物的療效不1定都是不好的。我們不提倡離開自己的經濟條件盲目追求昂貴藥物。也反對因可以享受公費隨意點名吃無效的貴藥。

據統計，當前我國用藥不盡合理的現象高達半數以上，不僅給廣大病人的社會和經濟效益帶來極大的危害，而且對于有限的公費資源造成極大的浪費。我們呼吁政府和相關部門從體制、技術和認識水平等方面采取切實的綜合性措施嚴格杜絕不合理用藥現象。