風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肩關(guān)節(jié)治療論文

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［關(guān)鍵詞］關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;肩關(guān)節(jié);粘連;肌肉骨胳手法

Clinicalobservationontreatmentofrheumatoidshoulderconglutinationwithmanipulationtherapy

KEYWORDSarthritis,rheumatoid;shoulderjoint;adhesions;musculoskeletalmanipulations

肩關(guān)節(jié)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)常受累的部位，關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，以及肩關(guān)節(jié)囊、周圍滑囊、肌腱等組織炎癥反應(yīng)均可引起肩關(guān)節(jié)粘連及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我們?cè)谂R床工作中對(duì)于此類患者應(yīng)用中醫(yī)手法進(jìn)行了治療。

1資料與方法

1.1一般資料2002年1月～2005年3月，我們對(duì)130例162肩肩關(guān)節(jié)粘連進(jìn)行了手法治療。其中女125例157肩，男5例5肩；左側(cè)90肩，右側(cè)72肩；年齡28～75歲，平均48.6歲。所有入選患者符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)所制定的的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，平均類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程11.2年，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病史1.3年。肩關(guān)節(jié)治療前活動(dòng)范圍：外展30～70°，上舉60～150°，前屈40～60°，后伸20～45°。所有患者治療前行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片，排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、消失等不宜行手法治療的情況。上述病例按隨機(jī)化原則分為A、B兩組，A組68例85肩，其中男3例3肩，左側(cè)47肩，右側(cè)38肩；B組62例77肩，其中男2例2肩，左側(cè)43肩，右側(cè)34肩。

1.2治療方法A組行關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，每周1次，連續(xù)5次，每次20mg，完成首次注射后即開(kāi)始常規(guī)主、被動(dòng)功能鍛煉。被動(dòng)訓(xùn)練由康復(fù)醫(yī)師輔助進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)；主動(dòng)訓(xùn)練與被動(dòng)訓(xùn)練同時(shí)開(kāi)始，包括手指爬墻訓(xùn)練、梳頭訓(xùn)練、輪盤旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、懸吊滑輪牽拉訓(xùn)練等。B組在進(jìn)行上述治療前加用麻醉下的手法治療。為避免手法治療時(shí)的疼痛及對(duì)抗，常規(guī)行靜脈麻醉，由麻醉師負(fù)責(zé)對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，待意識(shí)喪失、肌張力消失后開(kāi)始手法治療。患者取臥位，術(shù)者站于患側(cè)，首先進(jìn)行準(zhǔn)備手法治療。患者側(cè)臥，患肩在上，術(shù)者對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)短頭肌腱、肩峰下滑囊、三角肌止點(diǎn)、岡上肌、岡下肌、喙突等處實(shí)行分筋、理筋、捏拿彈撥等手法，以放松肩周組織。隨后右手持患肢腕部，左手托患肢肘部，將患肩關(guān)節(jié)進(jìn)行順時(shí)針?lè)较驌u動(dòng)，幅度逐漸加大，待患肩較為松弛后，邊搖肩關(guān)節(jié)邊對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行上舉。在上舉過(guò)程中遇阻擋感時(shí)，逐漸增加推力，直至阻力消失。此時(shí)常可觸及彈跳感，并可聞及關(guān)節(jié)內(nèi)崩裂聲，切忌過(guò)快施加暴力，以免造成骨折及肌腱斷裂。一般在阻力感消失后，隨后的操作便可暢通無(wú)阻，上舉可超過(guò)150°。進(jìn)一步外展、內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，手法緩慢、輕柔，以免造成臂叢神經(jīng)損傷。最后，運(yùn)用旋轉(zhuǎn)搖晃手法，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)外旋功能：置肩關(guān)節(jié)于中立位，屈肘90°，一手握前臂中部，一手握上臂中部，緩慢內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)，注意外旋超過(guò)60°即可，不能強(qiáng)行扳至90°，以免造成關(guān)節(jié)囊撕裂。在完成上述手法治療后，常規(guī)予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因50mg、確炎舒松40mg及透明質(zhì)酸鈉20mg。手法治療后每周注射透明質(zhì)酸鈉1次，共5次。

1.3療效評(píng)價(jià)所有病例分別于治療前，治療后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)分。評(píng)分采用美國(guó)肩、肘關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)（SocietyofAmericanshoulderandelbowsurgeonsratingscale,ASES）［1］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS10.0軟件對(duì)兩組的ASES評(píng)分進(jìn)行方差分析。

2結(jié)果

A、B兩組全部進(jìn)行了為期3個(gè)月的隨訪。無(wú)一例發(fā)生骨折、關(guān)節(jié)脫位、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。A組治療前ASES評(píng)分平均為30.2分，治療后ASES評(píng)分逐漸提高，至隨訪結(jié)束時(shí)ASES評(píng)分平均為45.2分；B組治療前及治療后1周時(shí)ASES評(píng)分與A組相仿，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，兩者之間的差異逐漸顯現(xiàn)，至治療后3個(gè)月時(shí)，B組ASES評(píng)分平均為70.6分。兩組術(shù)后3個(gè)月的ASES評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖1。A、B兩組治療后3個(gè)月疼痛評(píng)分分別為3.6和3.8分，功能評(píng)分分別為20.9和44.4分，力量評(píng)分分別為9.8和14.1分，穩(wěn)定性評(píng)分分別為10.9和8.3分。B組功能及力量評(píng)分明顯優(yōu)于A組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；穩(wěn)定性評(píng)分A組優(yōu)于B組，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

B組中有6例由于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不滿意，于首次治療后3周內(nèi)重復(fù)進(jìn)行了麻醉下的手法扳正。6肩3個(gè)月后（仍自第1次手法治療起計(jì)算）ASES評(píng)分平均為68.7分，與同組其余關(guān)節(jié)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1兩組治療前后ASES評(píng)分比較（略）

3體會(huì)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除雙手小關(guān)節(jié)外，四肢大關(guān)節(jié)亦可受累，據(jù)統(tǒng)計(jì)肩關(guān)節(jié)受累居腕、肘、膝、踝后的第5位。與其他部位一樣，其最基本的病變?yōu)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎，但不同的是肩關(guān)節(jié)炎癥可以超出關(guān)節(jié)范圍，累及周圍滑囊及肱二頭肌腱等關(guān)節(jié)外組織，周圍肌肉受炎性刺激而攣縮，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，活動(dòng)受限。炎癥的進(jìn)一步發(fā)展，可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊攣縮，此時(shí)行肩關(guān)節(jié)囊造影可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的容積顯著縮小，肩袖組織則因?yàn)殚L(zhǎng)期的炎癥刺激而發(fā)生粘連和肌肉萎縮［2］。發(fā)展至此階段，單純依靠患者的功能鍛煉已無(wú)法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。A組在不進(jìn)行手法治療的情況下，單純行局部藥物治療及主被動(dòng)訓(xùn)練，至隨訪結(jié)束時(shí)，ASES評(píng)分僅由30.2分增加至45.2分。

推拿、理筋手法在治療肩周類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎粘連中被廣泛應(yīng)用。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肩關(guān)節(jié)粘連雖主要表現(xiàn)與肩周炎相同，但其病理基礎(chǔ)與肩周炎不同，且其中、晚期關(guān)節(jié)面、周圍組織的破壞程度也遠(yuǎn)較肩周炎更為嚴(yán)重。因此，我們?cè)谂R床工作中參照肩周炎手法治療的同時(shí)逐步摸索其治療的特點(diǎn)，并進(jìn)行了總結(jié)。

首先，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中、晚期，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，周圍軟組織薄弱，手法操作易引起骨折、關(guān)節(jié)脫位、肩袖撕裂等并發(fā)癥，而且肌力嚴(yán)重減退者后期康復(fù)鍛煉艱難，即使被動(dòng)活動(dòng)范圍恢復(fù)，患者功能改善亦不明顯。因此，我們對(duì)所有擬行手法治療的患者，參照類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肩關(guān)節(jié)X線分期方法［1］，將其分為早、中、晚及末期，選擇早、中期患者進(jìn)行治療。入選本次研究的130例患者均符合早、中期標(biāo)準(zhǔn)，由于病例選擇合適，手法治療獲得了良好的療效，無(wú)一例發(fā)生骨折、關(guān)節(jié)囊撕裂等并發(fā)癥。

其次，在手法治療恢復(fù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍之后，主被動(dòng)結(jié)合的功能鍛煉對(duì)患者而言尤為重要。不同于肩周炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者由于病程漫長(zhǎng)，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，往往功能康復(fù)更為困難。特別在進(jìn)行手法治療后的早期，由于肌力尚未恢復(fù)，關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍往往較小，為了防止肩關(guān)節(jié)再次粘連，每天的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)輔助訓(xùn)練是不可缺少的，我們主要通過(guò)康復(fù)醫(yī)師及患者家屬協(xié)助患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)來(lái)進(jìn)行，此過(guò)程一般持續(xù)2周。主動(dòng)訓(xùn)練的目的是增強(qiáng)肌力，因?yàn)闅w根結(jié)底關(guān)節(jié)活動(dòng)還要靠關(guān)節(jié)周圍肌群來(lái)帶動(dòng)。從我們的隨訪結(jié)果來(lái)看，手法治療組主動(dòng)訓(xùn)練3個(gè)月時(shí)，隨著肌力的恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍已基本接近被動(dòng)活動(dòng)范圍，其ASES評(píng)分亦由治療前的31.9分增加至70.6分。

需要強(qiáng)調(diào)的是，為了保證功能鍛煉的順利進(jìn)行，有效的鎮(zhèn)痛治療是必須的，在口服消炎鎮(zhèn)痛藥物效果不佳時(shí)可以考慮重復(fù)進(jìn)行局部封閉治療，每周1次，但總數(shù)不宜超過(guò)3次。對(duì)于手法松解后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍仍不滿意者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行第2次靜脈麻醉下的手法松解術(shù)。當(dāng)然，在此之前必須排除患者在被動(dòng)訓(xùn)練中無(wú)意識(shí)對(duì)抗的可能。在我們的手法治療組中有6例進(jìn)行了第2次手法松解，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，其ASES評(píng)分最終仍達(dá)到了68.7分，與同組其他病例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本次研究中，為了排除關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及常規(guī)主、被動(dòng)訓(xùn)練對(duì)手法治療結(jié)果造成的干擾，我們?cè)O(shè)置了對(duì)照組。結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉及常規(guī)主被動(dòng)訓(xùn)練可一定程度上緩解疼痛，防止粘連并改善關(guān)節(jié)功能，但由于關(guān)節(jié)粘連的因素并未去除，至隨訪結(jié)束時(shí)，ASES評(píng)分僅增加至45.2分，與手法治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從對(duì)ASES評(píng)分的分類統(tǒng)計(jì)來(lái)看，盡管手法治療造成關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶的損傷，一定程度上影響了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但由于其有效松解了粘連，增加了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使進(jìn)一步的功能鍛煉成為可能，最終其功能及力量評(píng)分超過(guò)對(duì)照組。

［參考文獻(xiàn)］

1WilliamsGN,GangelTJ,ArcieroRA,parisonoftheSingleAssessmentNumericEvaluationmethodandtwoshoulderratingscales.Outcomesmeasuresaftershouldersurgery［J］.AmJSportsMed,1999,27(2):214221.

2馮傳漢，郭世紱，黃公怡.肩關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996.358364