老年急性心肌梗死急癥治療論文

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【摘要】目的研究梗死前心絞痛（缺血預適應）與缺血后適應疊加對老年急性心肌梗死患者介入治療后冠狀動脈血流速度及預后的影響。方法選取12h內接受急癥冠狀動脈介入治療的心肌梗死患者106例，35例有梗死前心絞痛癥狀并接受缺血后適應者為預適應與后適應疊加組（IPC+Postcon），37例單純接受缺血后適應干預者為后適應組（Postcon），其余34例為單純再灌注組（IR），測定校正TIMI幀數（CTFC）、血肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）、丙二醛，術后8w測定室壁運動記分。結果IPC+Postcon組與Postcon組CTFC明顯快于IR組（2712±584，2698±576vs3153±741，P＜005），CK峰值與CKMB峰值明顯低于IR組（124335±80131U/L，123867±81726U/Lvs169776±96563U/L，P＜005；12097±7828U/L，11794±7581U/Lvs17445±9267U/L，P＜005），IPC+Postcon組與Postcon組間無統計學差異；3組患者入院時MDA均高于對照組，術后各時點IPC+Postcon組與Postcon組均低于IR組。術后8wIPC+Postcon組與Postcon組室壁運動恢復優于IR組（116±012，117±011vs131±015,P＜005）。結論缺血后適應與預適應一樣可以改善介入治療后冠狀動脈血流速度，減少自由基的生成，改善心功能。預適應與后適應疊加對上述功能的改善并無增強作用。

【關鍵詞】缺血；再灌注；缺血預適應；缺血后適應；急性心肌梗死

經皮冠狀動脈介入術（PCI）已較為廣泛地應用于急性心肌梗死的治療，有效的再灌注可以阻止心肌細胞的損傷和壞死，但再灌注本身可以進一步加重心肌細胞損傷。因此，如何減輕再灌注損傷，最大限度保護缺血心肌，成為現在研究的重點。缺血預適應是保護缺血心肌、防止再灌注損傷的一種有效方式。但由于這種預處理需在缺血前進行，而心肌缺血又不總是可以預知的，因此限制了它的臨床應用。近來的動物實驗表明缺血后適應也可以起到有效的心肌保護作用。與預適應不同，后適應可以在介入術中應用，更利于保護再灌注心肌。目前缺血后適應的研究報道主要見于動物實驗，臨床研究較為少見。預適應與后適應疊加對心肌梗死患者再灌注心肌的影響尚未見相關報道。我們觀察了預適應與后適應疊加對急性心肌梗死患者介入治療后，冠狀動脈血流速度及心功能的恢復情況。

1對象與方法

11研究對象

選取我院2003年6月～2006年3月入院的老年急性心肌梗死患者106例，發病12h內接受PCI治療，男72例，女34例，平均年齡(6621±542)歲。其中AMI前1w內存在梗死前心絞痛，介入治療過程中接受后適應干預者35例為預適應與后適應疊加組(IPC+Postcon）。將71例無梗死前心絞痛患者隨機分為兩組，單純再灌注組（IR，34例）及缺血后適應組（Postcon,37例）。AMI的診斷依據為2001年12月中華醫學會心血管病學會分會提出的診斷標準。梗死前心絞痛定義為：AMI前24h內胸骨后或心前區疼痛發作1次以上，持續2～30min。排除標準：（1）陳舊性心肌梗死病史；（2）PCI治療史、冠狀動脈搭橋史；（3）慢性心功能不全病史。對照組：健康體檢未發現心、肺、肝、腎、代謝等疾患，共45例，男31例，女14例，平均年齡(4389±1393)歲。

12冠狀動脈介入治療

所有患者均在發病12h以內以Judkins法行冠狀動脈造影，常規多體位投照，確定冠狀動脈病變支數和梗死相關動脈(IRA)，并對IRA行PCI術。術前頓服阿司匹林03g、波立維300mg，術后皮下注射低分子肝素，同時服用阿司匹林、波立維以及血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類等。再灌注開始1min內，給予IPC+Postcon組與Postcon組30s再灌注/30s再閉塞的3次循環后，再給予持續再灌注。PCI成功標準：IRA遠端血流(TIMI)3級，殘余狹窄＜20%，無嚴重并發癥（死亡、再梗死、急診冠狀動脈旁路移植術）發生。

13冠狀動脈血流速度的評價

校正TIMI幀數（CTFC）的計算：應用GE公司生產的INOVA2000心血管造影機，以30幀/s計數，前降支TIMI幀數除以17，得到CTFC。將CTFC40定義為TIMI血流2、3級的分界線。TIMI幀數計算的起止點：將造影劑完全填充動脈計為第一幀，當造影劑到達動脈末梢的標記性分支計為最后一幀。末梢標記性分支為：前降支（LAD）遠端分支/分叉處（“鯨尾”征）；回旋支（LCX）為包含罪犯血管的最長動脈的遠端分叉處；右冠狀動脈（RCA）為后側支動脈的第一個分支〔1〕。

14心肌酶及丙二醛測定

第1天每2h抽血一次，第2～3天每12h抽血一次，采用自動生化分析儀測定肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB），觀察其峰值，監測酶學動態變化。患者在入院即刻、再灌注后1、4、8、24、48h和7d取靜脈血各2ml，10%EDTA抗凝，30min內低溫離心，1500g離心10min，取血漿-70℃低溫保存待測，采用硫代巴比妥酸（TBA）分光光度比色法測定MDA，試劑盒購自北京東亞免疫技術研究所。

15二維超聲心動圖測定室壁運動記分

術后8w行二維超聲心動圖檢查，評價室壁運動情況。采用左心室16段劃分法，室壁運動情況評價如下：運動正常=1；運動減低=2；運動消失=3；矛盾運動=4，室壁瘤=5。

16統計學分析

連續性變量采用x±s表示，采用t檢驗；分類變量用百分數表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗法。

2結果

21基礎臨床情況 

3組患者年齡、性別、側支形成情況、冠心病危險因素、單支血管病變率、血壓、心率、PCI前TIMI血流分級、接受PCI治療的時間等無統計學差異（見表1）。表1患者基礎臨床資料(略)

22CK、CKMB、MDA水平

IPC+Postcon組、Postcon組CK峰值、CKMB峰值明顯低于IR組(P＜005)。IPC+Postcon組與Postcon組間無統計學差異(見表2)。AMI患者入院即刻MDA水平高于對照組，MDA時程特點為再灌注后1h達峰值，而后逐漸下降，術后48h仍高于入院水平。IPC+Postcon組與Postcon組患者術后各時點MDA水平均低于IR組，IPC+Postcon組與Postcon組間無統計學差異（見表3）。表23組患者CK、CKMB峰值(略)表3PCI前后血漿MDA動態變化(略)

23CTFC與WMSI

我們以往觀察80例無冠心病患者冠狀動脈造影冠脈TIMI幀數為LAD：394±38，LCX：219±27，RCA：227±30。LADTIMI幀數除以17得到CTFC。冠脈介入治療及CTFC末幀標記見圖1～圖3。3組患者CTFC與術后8wWMSI數值可見IPC+Postcon組與Postcon組CTFC與WMSI均較IR組為低，提示兩組有較快的冠狀動脈血流及較好的室壁運動恢復。兩組間未見統計學差異（見表4）。表43組患者CTFC與WMSI(略)

3討論

缺血后適應的概念是相對于缺血預適應提出的。1986年Murry等提出了缺血預適應的概念〔2〕，多年來的研究證實它的確是心肌保護的一種方法。缺血后適應（postconditioning）是指心肌缺血后，在長時間的再灌注之前，進行的數次短暫再灌注/缺血的循環〔3～5〕。1999年國內學者高峰等〔6〕在研究成年大鼠心肌培養細胞的缺氧/復氧模型時首次提出了缺氧后處理（hypoxicpostconditioning）概念。Zhao等〔7〕在犬的在體急性缺血再灌注模型中證實了缺血后適應能改善缺血再灌注心臟的心功能、縮小梗死面積。

缺血預適應和后適應有共同的心肌保護機制：抑制再灌注早期的氧自由基產生、鈣超載、線粒體通透性轉換孔道（MPTP）的開放以及促進NOS的表達，KATP通道的開放，提示它們之間存在著某些相似之處〔8〕。目前認為氧自由基通過脂質過氧化作用介導心肌細胞的損害是心肌再灌注損傷的主要機制之一，近來發現再灌注心肌線粒體膜成分明顯改變，心磷脂顯著減少，并與MDA產生相關〔9〕。脂質過氧化過程是一種自由基產生和自由基與脂肪酸的鏈式反應，所產生的較穩定終產物為MDA，因此血漿MDA測定是間接反映自由基大量產生的可靠指標。心肌缺血再灌注損傷、PCI導致的動脈壁粥樣硬化斑塊破裂、心肌收縮功能損傷、心臟負荷增加等可能是導致MDA增加的主要原因〔10〕。本研究結果發現，通過有效迅速的再灌注治療，MDA峰值出現在再灌注后1h，此后緩慢下降，說明氧自由基的生成、脂質過氧化在再灌注后1h達到高峰。

CTFC是利用X線數字減影動脈造影機器測量造影劑流經單位血管幀數的客觀指標，可定量的分析末梢冠狀動脈血流，將血管再通治療后的患者進行危險度分層〔11，12〕。缺血后適應與預適應一樣，可以通過抑制氧自由基生成，抑制中性粒細胞、血小板聚集等保護再灌注心肌〔13〕。我們研究發現，IPC+Postcon組與Postcon組的CTFC明顯快于IR組，提示兩組均可以加快冠狀動脈復流速度，從而改善心肌微循環供血，IPC+Postcon組與Postcon組的CK、CKMB峰值低于IR組，術后8w室壁運動記分優于IR組，顯示兩組均可以通過改善冠狀動脈血流減少心肌梗死面積。對以上各指標的改善，IPC+Postcon組與Postcon組之間并無統計學差異，提示預適應與后適應疊加并不優于單純后適應對缺血再灌注心肌的保護。

缺血后適應的實施有一定的時機，氧自由基的大量產生，鈣超載，MPTP的開放均是發生在缺血后再灌注的初期，提示這個時期可能是缺血后適應發揮作用的關鍵時期。Kin等人分別于鼠和兔的在體缺血再灌注模型中發現〔14，15〕，在再灌注數分鐘之后再行后適應，其心肌保護作用會消失。可見再灌注的初期是后適應發揮其心肌保護作用的關鍵時期。如超過此期，缺血后適應不能起到保護作用。我們在再灌注初期（1min內）給予患者缺血后適應干預，發現接受Postcon的患者冠脈血流速度、MDA水平、心肌酶學指標均優于單純再灌注組。

缺血預適應是一種有效的保護再灌注心肌的措施，但由于預適應需要在心肌缺血前進行，而心肌缺血又不總是可預知的，所以限制了缺血預適應在臨床上的應用。而缺血后適應能在心肌缺血發生后再灌注之前進行，可應用于挽救缺血心肌，因此可能具有比預適應更廣闊的臨床應用前景。本研究發現，缺血預適應與后適應疊加，并未出現效果疊加的現象，提示單純給予患者缺血后適應也可以起到改善灌注，減輕再灌注損傷的作用。

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