肝移植術圍手術期脾亢處理論文

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【摘要】目的：觀察原位肝移植術后脾功能亢進(脾亢)的變化，探討脾亢患者肝移植的處理方法.方法：回顧分析5年內我院115例接受肝移植手術、符合入選條件的脾臟切除或脾動脈結扎患者,將15例作為實驗組(A組)，其中11例在術前、4例在術中行脾臟切除術或脾動脈結扎術；將68例年齡匹配的同期未切脾肝移植受體隨機選為對照組（B組）.分析術后急性排斥反應發生率、血小板計數、肺部感染發生率以及移植肝門靜脈肝動脈血流量比（PVF/HAF）的變化規律.結果：急性排斥反應發生率在A組為0，B組為15%，B組明顯升高但與A組相比無顯著性差異；術后A組肺部感染率為85%，顯著高于B組的54%（P<0.05）；A組的血小板峰值為（340±158）×109/L，顯著高于B組的（249±93）×109/L（P<0.01）；A組血小板計數在25d達到頂峰，相比B組在21d沒有顯著性差異.A組的門靜脈肝動脈血流量比值顯著低于B組（12±8vs24±16，P<0.05）,肝臟動脈血供較為充分.結論：脾亢患者行肝移植術應按照指征行脾切除術.脾動脈結扎或脾動脈栓塞術對于術后頑固性低血小板者、肝動脈盜血綜合癥者及門靜脈血流量過大者有良好的應用前景.

【關鍵詞】肝移植；脾功能亢進；移植物排斥；血小板；肺部感染

0引言

中國肝移植注冊2005年度分析報告顯示，我國肝移植患者原發病的病因中有78%為HBV感染，肝硬化占到肝移植原發病比例的33%.而肝硬化患者約有64%合并脾功能亢進［1］，不少患者在術前已經行脾臟切除斷流手術或術中切除病脾.我們旨在探討脾臟切除對肝臟移植術后的影響并就肝移植術中、術后脾臟處理的指征和術式進行探討.

1對象和方法

1.1對象收集200011/200606我院進行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原發性肝癌33例（29%），重癥肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供體年齡控制在40歲以下,供肝熱缺血時間平均6(3～8)min,冷缺血時間平均7(4～18)h.患者中位年齡46（12～65）歲.術后采用他克莫司/環孢素A+驍悉+潑尼松免疫抑制治療方案.其中術前行脾臟切除者11例(11%),術中行脾臟切除者3例(2%)，術中行脾動脈結扎1例(1%)，巨脾3例，脾臟血管瘤1例.

1.2方法A組15例為脾

臟切除患者，B組68例從同期手術的年齡相近、存活時間超過1mo且未切除脾臟的患者中隨機選取，通過比較兩組之間排斥反應發生率、肺部感染發生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT達峰時間、門靜脈肝動脈血流量比來分析脾切除對肝移植的影響.排斥反應以肝活檢病理診斷為準，肺部感染以痰培養出陽性菌并有胸部X線片診斷為準.Advia120五分類血球儀檢測PLT數量，固定檢測者以GEL5多普勒超聲測定血管內徑結合流速計算血管內血流量.

統計學處理：并發癥發生率用百分比（%）表示，以χ2檢驗比較兩組間差異；統計數據以x±s表示，以t檢驗比較兩組間差異.由SPSS13.0軟件進行統計學分析，P<0.05認為具有顯著性差異.

2結果

A組患者均不同程度存在門脈高壓、脾功能亢進.其中乙肝肝硬化占60%（9/15），術前行脾臟切除門體斷流術73%（11/15）,術中行脾臟切除術20%（3/15）,行脾動脈結扎術7%(1/15).PLT計數峰值、PLT達峰時間以及門靜脈肝動脈血流量有一定差異(表1).

表1脾臟切除組的臨床資料（略）

PVF/HAF:門靜脈流量/肝動脈流量.

B組急性排斥反應發生率明顯升高，但無A組相比無顯著性差異；術后A組肺部感染率顯著高于B組（P<0.05）；A組的PLT峰值顯著高于B組（P<0.01）；A組PLT計數在25d達到頂峰，相比B組無顯著性差異.門靜脈肝動脈血流量比值表明A組的肝臟動脈血供較B組充分（P<0.05,表2）.

表2脾臟切除組（A組）與未切除脾臟組（B組）相關指標的比較（略）

aP<0.05,bP<0.01vsB.PLT：血小板；PVF/HAF:門靜脈流量/肝動脈流量.

3討論

肝移植術后早期PLT減少的發生率為65%［2］.B組中術后第3日PLT計數平均<50×109/L,術后第1周達到最低點，術后第2周隨肝功恢復開始自發上升，術后第3周達到或超過正常狀態處于高峰.而A組中PLT清除率低,致使PLT異常升高且持續時間長.肝移植術后PLT的減少多是自限性的，常無明顯出血傾向.但如其持續存在提示骨髓巨細胞系活力較差，是預后不良的標志，需排除肝移植術后再生障礙性貧血［3］.脾切除術后PLT計數急驟增多可致血栓形成.應監測凝血，調整用藥.本組15例脾亢患者無一例出現肝動脈栓塞.保脾肝移植組術后PLT增多的原因可能有：①術后脾瘀血減輕，PLT在脾臟滯留時間縮短，網狀內皮細胞對其破壞減少［4］；②肝移植術后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障礙減輕；③Adinolfi等［5］證實慢性肝炎、肝纖維化使PLT生成素產生減少.肝移植從根本上改變肝功能,因而也能解決由肝病所致的PLT減少.切除脾臟可增強抗排斥的同時也減弱抗感染能力.Kashu等［6］認為B細胞產生的介導細胞毒作用的抗異體移植物抗體在急性排斥反應中扮演重要角色.脾臟切除等抑制B細胞的措施可作為免疫抑制劑的補充.我們的資料中脾切除組中無一例發生排斥反應，遠低于對照組.但脾臟切除對減少排斥反應尚未達成統一意見.本組肺部感染率升高，脾切除可能是患者抗感染能力降低的重要原因.Samimi等［7］認為，脾切除受體的敗血癥相關的死亡率升高是脾切除受體1年存活率低于未切脾組的重要原因.本實驗顯示脾臟去除可降低PVF/HAF，提高肝動脈灌注量，并可預防肝動脈盜血綜合征(arterialstealsyndrome,ASS)［8］.本組經過1例患者的實踐認為效果較好.Kumar等［9］認為OLT術中脾切除的適應癥有：供受體ABO血型不符；巨脾；脾動脈瘤；特發性血小板減少性紫癜；脾臟依賴性的門脈高壓；原發性Warren分流；脾臟肉芽腫；術中脾臟損傷.

我們認為，脾臟的處理對肝移植患者的恢復有重要影響，脾亢患者的肝移植應將脾臟的處理列入治療計劃.擬行肝移植的患者應慎行脾切除門體斷流術，以減輕腹腔黏連.術中脾切除應嚴格按指征進行.術后頑固性低血小板、有肝動脈盜血綜合癥、門靜脈血流量過大者可行脾動脈結扎或脾動脈栓塞術.由于其創傷小、可減輕脾亢、保證脾臟抗感染功能并同時平衡入肝血流的優點在肝移植領域有特殊的應用前景.而目前由于病例數有限，因此脾臟對肝移植的影響還需進一步研究.

【參考文獻】

［1］BashourFN,TeranJC,MullenKD.Prevalenceofperipheralbloodcytopenias(hypersplenism)inpatientswithnonalcoholicchronicliverdisease［J］.AmJGastroenterol,2000,95(10):2936-2939.

［2］BenHamidaC,LauzetJY,RezaiguiaDelclauxS,etal.Effectofseverethrombocytopeniaonpatientoutcomeafterlivertransplantation［J］.IntensiveCareMed,2003,29(5):756-762.

［3］FriendPJ,McCarthyLJ,FiloRS,etal.Transmissionofidiopathic(autoimmune)thrombocytopenicpurpurabylivertransplantation［J］.NEnglJMed,1990,(12):807-811.

［4］MunozSJ,CarabasiAR,MoritzMJ,etal.Postoperativethrombocytopeniainlivertransplantrecipients:prognosticimplicationsandtreatmentwithhighdoseof［gamma］globulin［J］.TransplantProc,1989,21(3):3545-3546.

［5］AdinolfiLE,GiordanoMG,AndreanaA,etal.Hepaticfibrosisplaysacentralroleinthepathogenesisofthrombocytopeniainpatientswithchronicviralhepatitis［J］.BrJHaematol,2001,113(3):590-595.

［6］KashuY,AbeY,MiyauchiK,etal.TheeffectofcombinationsplenectomyandlowdoseFK506therapyongraftsurvivalafterliverallografttransplantationinrats［J］.Transplantation,1996,61(10):1522-1525.

［7］SamimiF,IrishWD,EghtesadB,etal.Roleofsplenectomyinhumanlivertransplantationundermoderndayimmunosuppression［J］.DigDisSci,1998,43(9):1931-1937.

［8］楊甲梅，朱斌.原位肝移植術后動脈盜血綜合征的診斷與治療［J］.中國普通外科雜志，2005,14（7）:281-282.

［9］KumarK，GrantR，MarottaT，etal.Splenectomyandlivertransplantation:outcomeandsepsisrelatedmortality.25thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofTransplantSurgeons(ASTS),Chicago,1999