有機磷農藥中毒致呼吸衰竭行機械通氣護理論文

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【關鍵詞】中毒

急性重度有機磷農藥中毒（AOPP）患者多病情兇險，進展迅速，呼吸衰竭是AOPP的主要死亡原因，而機械通氣則是搶救AOPP所致呼吸衰竭的重要措施。我院ICU2001年5月～2004年12月采用機械通氣搶救AOPP并發呼吸衰竭患者37例，除2例因服毒量大、中毒時間長引起多臟器功能衰竭死亡之外，余均脫機成功痊愈出院，現將護理體會總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料37例中男8例，女29例，年齡16～69歲，平均37歲，全部為發生糾紛服毒。其中樂果9例，敵敵畏25例，甲基10653例，服毒量30～300ml，就診時間為服毒后20min～5h。按《職業性急性有機磷農藥中毒的診斷及處理原則》［1］分級，所有病例均為急性重度中毒，全血膽堿酯酶活力（試紙法測定）均<30%，臨床及實驗室檢查均符合呼吸衰竭的診斷標準［2］。

1.2方法所有患者均在急診科經洗胃處理，轉入ICU后以微量泵持續泵入阿托品，速度據患者達到阿托品化為準。出現呼吸衰竭立即行氣管插管，機械通氣治療。機械通氣時間26～141h。平均機械通氣時間42h。

1.3結果37例病人除2例因服毒量大，中毒時間長引起多臟器功能衰竭而死亡外，余均成功脫機痊愈出院。

2護理

2.1密切觀察病情變化密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征變化。

2.2重視心理護理主動關心病人，了解他們的心態。37例病人中31例為意識清楚的病人，護理人員細致的解釋和安慰性語言可以起到增強病人自信心和通氣治療的作用。應向病人說明機械通氣的目的及需要配合的方法等。服務態度要和藹，操作要輕柔，以增加病人的安全感。也可讓有書寫能力的病人把自己的感覺寫出來，必要時請家屬和病人交流，有時會取得良好的效果。

2.3加強口腔護理因病人大多經口氣管插管，禁食，加之大量阿托品的應用，抑制了涎腺及氣管黏液腺的分泌，出現口腔及上呼吸道干燥癥狀，使口腔及上呼吸道環境發生改變，易于細菌生長繁殖。曾有報道AOPP病人醫院感染腮腺炎的病例。

2.4加強氣道管理

2.4.1嚴格無菌操作由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的機會，因此我們在工作中更要嚴格執行無菌操作，認真執行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換，吸盤每日更換2次，防止醫源性肺部感染。

2.4.2氣管插管保持固定昏迷程度輕或意識清楚的病人，因經口氣管插管的耐受性差，經常會竭力將導管吐出。若導管固定不好，既會因導管的上下移動而滑出，給病人帶來生命危險；也會因導管的活動導致與氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜。我們在固定導管時除常規用膠布交叉固定外，還加用寸帶固定，寸帶松緊度以容一指即可。如病人的耐受性極差，可遵醫囑應用鎮靜劑，并適當約束病人。

2.4.3氣道濕化充分進行氣道濕化是氣道護理中的重要環節。因阿托品的應用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌，以及氣管插管（切開）后吸入的氣體失去了呼吸道的加濕作用，均導致了呼吸道的干燥而有利于痰痂的形成。濕化液選用蒸餾水或滅菌注射用水，方法為1～2mlq30s緩慢注入氣管插管內，而不能用生理鹽水或加入藥物。因生理鹽水作為濕化液不僅不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染［3］。

2.4.4體位引流根據病情每2h翻身、叩背1次。目的是促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣氧合功能，同時也可以改善皮膚血運，防止褥瘡發生。

2.4.5適時吸痰適時吸痰是完成氣道濕化的最終目的促進痰液排出。過頻吸痰易造成病人不耐受和對抗，損傷氣道黏膜，而當病人出現氣道壓升高或咳嗽時，痰液往往已積蓄較多，影響了通氣彌散功能。

2.4.6定時放松氣囊注意氣囊充氣要合適，一般充氣量4～5ml，過多可引起氣道損傷，過少則易引起誤吸。氣囊應每隔6～8h放氣5～10min,以解除局部黏膜壓力，避免氣管黏膜長時間受壓引起潰瘍或壞死。

2.5清潔頭發皮膚因在口服農藥過程中，頭發、皮膚常會不同程度地被農藥污染。為防止毒物經頭發、皮膚吸收，應盡早撤去衣物，反復用溫水洗發、擦身。如水過冷，易受涼或清潔不徹底；過熱，則促進汗腺、血管擴張而加速毒物吸收。

2.6遵醫囑合理應用復能劑及阿托品因中毒后2h是AchE重活化的“黃金時間”［4］，故合理有序地安排并盡早足量應用復能劑，既減少了阿托品的用量，也就避免了阿托品中毒，同時也可迅速使病人達到阿托品化。我們在臨床工作中以微量泵持續泵入阿托品，速率據病人是否達到阿托品化為準，既保證了有效的血藥濃度，又減少了護理工作量。

2.7加強營養支持營養支持是避免呼吸機依賴和撤機困難的能量保障。我們一般于機械通氣當天或第二天給予靜脈營養支持，胃腸道持續負壓吸引2～3天后增加胃腸內營養支持。如果進食過早體內毒物以及肝臟氧化代謝產物排泄不完全，食物刺激膽囊收縮后隨膽汁一起進入腸道被再次吸收而引起病情反跳［5］。胃腸內營養第1天以水、米湯、面湯為主，刺激腸蠕動，恢復腸功能，抑制腸道菌群移位。第2天開始增加：有條件者選用能全素等，無條件者可給牛奶、肉、米湯等流質食物。總之營養液要選用高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物。

2.8脫機時的護理

2.8.1心理護理由于病人依靠呼吸機呼吸，減輕了自身負擔，特別是帶機時間長的病人，一旦脫機，會有呼吸乏力、恐懼、疲勞感。因此需要對病人進行耐心細致的解釋，使其認識到脫機的重要性和必要性，對病人的良好表現予以鼓勵以增強自信心。同時，脫機時護理人員應守護在床旁，教導病人正確的呼吸方法。如病人呼吸淺而促時，可指導病人抬起胸廓進行深而慢的呼吸運動；如由于心理因素而不敢呼吸時，可打開呼吸機模擬肺，呼吸機的聲音能使大部分病人癥狀緩解。

2.8.2脫機方法上機時間短者可根據病情直接脫機，時間長者可先逐步改變呼吸模式（A/CSIMVCPAP），采用循序漸進的方法白天脫機，晚上帶機讓病人休息，逐漸延長停機時間和增加撤機次數。最后才考慮夜間脫機。

2.8.3脫機后的臨床觀察

2.8.3.1呼吸監測脫機時吸氧2～5L/min,如病人安靜，末梢紅潤，肢體溫暖，無汗，胸廓起伏狀態良好，呼吸平穩，可繼續停機。否則，應重新帶機，以避免呼吸肌群過度疲勞導致呼吸衰竭。>2.8.3.2血流動力學監測連續監測BP、SpO2，若BP升高及呼吸加快可提示PCO2增高，若SpO2<90%時，應立即行動脈血氣分析，一旦血氣分析示PO2<60mmHg,PCO2>50mmHg可復帶機。

【參考文獻】

1丁鉞，倪為民.職業病、中毒、物理損傷診斷手冊.上海：上海醫科大學出版社，1994，441-443.

2陳灝珠.實用內科學，第10版.北京：人民衛生出版社，1997，42.

3耿文利，郝玉鳳.ICU護士為機械通氣患者安全吸痰的臨床觀察.實用護理雜志，2000，16（1）：15.

4賈衛濱，張海生.目前救治急性有機磷農藥中毒應注意的幾個問題.中華內科雜志，2000，39：281.

5王圣華.急性有機磷農藥中毒反跳原因分析.中國藥業，2000，10：47-48