慢性阻塞性肺氣腫護理論文

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［摘要］目的探討慢性阻塞性肺氣腫（chronicobstructivepulmonaryemphysema,COPE）合并呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）患者應(yīng)用呼吸機機械通氣成功撤機的最佳時機、方式及護理，提高撤機的成功率，促進患者呼吸功能的恢復(fù)。方法回顧分析我科24例COPE合并RF的患者運用機械通氣的全身情況及呼吸功能的評估，采用過渡撤機和間斷撤機兩種方式撤機。在撤機前后注意病情觀察、呼吸道的護理及心理護理、配合營養(yǎng)支持等護理。結(jié)果24例患者全部撤機成功，其中過渡撤機18例，間斷撤機6例。結(jié)論呼吸機撤機時機和方式的掌握是成功撤機的關(guān)鍵，精心的護理是成功撤機的保障。

［關(guān)鍵詞］撤機；機械通氣；護理；慢性阻塞性肺氣腫；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺氣腫（chronicobstructivepulmonaryemphysema,COPE）是指具有氣流阻塞特征的慢性支氣管和肺氣腫、小氣道病變，是氣流阻塞的主要原因，引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致缺氧（伴或不伴）二氧化碳潴留，而引起系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征［1］。此類患者病情危重，處理不及時可發(fā)生多器官功能損害，甚至危及生命。目前呼吸機機械輔助通氣是一種搶救COPE合并呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）的有效治療手段，但長時間的機械通氣會增加肺部感染，呼吸肌力下降，同時還會產(chǎn)生呼吸機依賴。我科2002年1月~2006年1月共收治24例COPE合并RF的患者，均采用了呼吸機機械輔助通氣，現(xiàn)將成功撤機的護理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者24例，男18例，女6例，年齡55~88歲，平均（72±12）歲，均診斷為COPE急性發(fā)作合并RF，均采用了呼吸機治療，所用的呼吸機為美國產(chǎn)的紐邦E500，上機時間為5~28天。

1.2撤機的方法

1.2.1把握撤機的最佳時機當(dāng)患者的整體情況和呼吸參數(shù)指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時可以撤機。（1）患者的整體情況的評估：當(dāng)患者機械通氣后，原發(fā)病得到了控制或好轉(zhuǎn)，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，動脈血氣分析正常，其他重要臟器功能正常，各項生化指標(biāo)正常，自主呼吸增強，咳嗽有力，能自主排痰，而且降低機械通氣的各項指標(biāo)后患者能自主代償，無并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)合呼吸機參數(shù)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時可以撤機。（2）撤機時呼吸參數(shù)指標(biāo)：最大吸氣負(fù)壓＞2.94kPa,潮氣量8~10ml/kg體重，F(xiàn)iO240%,R12次/min，PEEP≤0.49kPa，PaO2≥8kPa,PaCO2＜6.7kPa［2］。

1.2.2掌握撤機的方式當(dāng)患者病情達(dá)到撤機標(biāo)準(zhǔn)時，酌情選用過渡撤機或間斷撤機。（1）過渡撤機法：先逐步改變呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB+CPAP模式適應(yīng)24h后再開始逐步脫機，開始時每天停用3~5次，30min/次，以后逐漸增到停用1~2h/次。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)2個白天患者能自主呼吸，才考慮撤機，撤機后予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧。本組有18例患者過渡撤機成功。（2）間斷撤機法：當(dāng)短期撤機后患者出現(xiàn)呼吸、心跳頻率增快、PaO2＜8kPa、PaCO2＞7.33kPa等一系列癥狀時，立即恢復(fù)機械通氣。采用逐小時撤機，以后視情況逐漸增加每日白天撤機的時間，逐漸減少晚上上機的次數(shù)和帶機的時間，直至完全撤機。本組有6例患者成功進行間斷撤機。

2結(jié)果

24例患者均成功撤機，撤機后患者自主呼吸均逐漸恢復(fù)正常，呼吸咳嗽有力，各項實驗室檢查正常。

3護理要點

3.1撤機前的護理

3.1.1撤機前的臨床觀察（1）呼吸監(jiān)測：停機時吸氧2~5L/min，如患者安靜、末梢紅潤、胸廓起伏狀態(tài)良好、兩肺呼吸對稱，可繼續(xù)停機，若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少、呼吸道分泌物大量潴留、心率較前明顯增快、血壓不平穩(wěn)、煩躁不安等表現(xiàn)時，應(yīng)立即上呼吸機，以避免呼吸肌群過度疲勞以致病情惡化［3］。（2）血流動力學(xué)的監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、SpO2，若血壓升高而呼吸加快，則提示PaCO2增高，若心電圖出現(xiàn)S-T段抬高、心肌缺血時，可考慮PO2下降；當(dāng)SpO2＜90%時，應(yīng)立即進行動脈血氣分析，一旦血氣分析示PO2＜60mmHg，應(yīng)重新接上呼吸機，并根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果來調(diào)整呼吸機各項參數(shù)；如果停機前后3min測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續(xù)停機。

3.1.2保證充足的營養(yǎng)支持本組患者除靜脈補液補充能量外，還常規(guī)予以鼻飼，補充機體所需的多種維生素、微量元素及電解質(zhì)，但應(yīng)注意避免糖攝入過多，以防CO2產(chǎn)生增加，不利于撤機。

3.1.3調(diào)整好患者的心理狀態(tài)COPE并發(fā)RF為慢性病，病程較長且病情危重，患者對呼吸機機械通氣有一定的依賴心理，對撤機存在疑問和恐懼，因為此撤機前應(yīng)對患者進行耐心細(xì)致的解釋，向其闡述運用呼吸機的目的只是幫助患者渡過危險期，只要病情穩(wěn)定，配合治療，就能撤離呼吸機，使患者認(rèn)識到停機的重要性和必要性，消除其緊張情緒，并指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，以配合撤機順利實施。

3.2撤機后的護理

3.2.1嚴(yán)密觀察病情撤機后要嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、皮膚顏色和溫度、SpO2等情況，脫機30~60min復(fù)查動脈血氣分析，持續(xù)心電監(jiān)護，如出現(xiàn)異常，立即恢復(fù)呼吸機輔助通氣。

3.2.2做好呼吸道的管理（1）正確濕化人工氣道；（2）正確吸痰；（3）常翻身、拍背，以促進患者自主排痰；（4）指導(dǎo)患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法。盡快恢復(fù)其呼吸功能。

4討論

4.1COPE合并RF應(yīng)用機械通氣的原則為早用、早撤，應(yīng)選擇和掌握好撤機的最佳時機。撤機過早，易出現(xiàn)病情反復(fù)，過晚則會增加并發(fā)癥的發(fā)生［4］，本組24例成功撤機，撤機后無明顯呼吸困難，PaO2＞9.6kPa，SpO2＞95%各項生命指標(biāo)正常。撤機時間一般在上午進行，因此時患者精神狀態(tài)良好，同時也便于病情觀察和出現(xiàn)意外情況的搶救。

4.2根據(jù)病情合理選用撤機方式對機械通氣時間短，全身情況及呼吸功能良好的患者，采用SIMV+PSV過渡撤機，SIMV保證患者的每分鐘通氣量，PSV是在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都是接受一定水平的壓力支持，明顯減低患者的呼吸功，有利于呼吸機的鍛煉。對帶機時間較長，對呼吸機有一定依賴心理，撤機困難的患者采用間斷撤機，明顯增加撤機的成功率。

4.3;精心護理是成功撤機的保障COPE合并RF患者病情危重，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的護士進行專人護理。在撤機前后對患者實施全面、細(xì)致的整體護理，讓患者平穩(wěn)渡過撤機過程。

通過對本組24例患者撤機的護理，筆者認(rèn)為COPE患者撤機時機及方式的掌握是成功撤機的關(guān)鍵，做好撤機前后的護理配合醫(yī)生給患者以營養(yǎng)支持、呼吸道管理和病情觀察，心理護理有利于成功撤機。

［參考文獻］

1張曉萍，周立.臨床護理要點.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，1-8.

2張志敏，王京隕.老年呼衰患者使用呼吸機時的護理.中國實用護理雜志，2004，20（3），12.

3劉容，廖燕，何義芬.ICU護士與呼吸機依賴患者交流的體會.實用護理雜志，2003，19（2）：72-73.

4洪慧麗，徐英，張依飛.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣的監(jiān)護.護士進修雜志，1999，14（2）：49-51