護(hù)理病歷缺陷與對(duì)策研究論文

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［摘要］為了進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。本文通過(guò)對(duì)我院2006年1月至2006年6月已提交病歷對(duì)照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對(duì)缺陷的成因進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施。

［關(guān)鍵詞］護(hù)理病歷；缺陷；干預(yù)措施

護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中的真實(shí)情況的反映。隨著人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，人們?cè)谙硎茚t(yī)療服務(wù)過(guò)程中，對(duì)維護(hù)自身權(quán)益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與其他相關(guān)法規(guī)的頒布實(shí)施，護(hù)理病歷已被列為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)和管理有利于增強(qiáng)舉證的效果，提高護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，是護(hù)理人員維護(hù)自身權(quán)益和實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本文通過(guò)對(duì)我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對(duì)缺陷的成因進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施，以進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對(duì)照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護(hù)理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護(hù)單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評(píng)估表、宣教表及承諾書(shū)95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問(wèn)題

2．1體溫單入院四測(cè)與入院評(píng)估表及護(hù)理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結(jié)果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標(biāo)志漏填；出入院、轉(zhuǎn)科時(shí)間書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或漏寫(xiě)等。

2．2護(hù)理記錄單護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不確切；護(hù)理記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)病情變化觀察的記錄不詳細(xì)，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過(guò)程，不能正確判斷和發(fā)現(xiàn)病情；護(hù)理記錄還經(jīng)常出現(xiàn)亂復(fù)制、亂粘貼現(xiàn)象。

2．3出入院評(píng)估表欠簽名，入院宣教表及承諾書(shū)填寫(xiě)不完整。

2．4危重特護(hù)表眉欄欠完整，24h出入量記錄不規(guī)范。

2．5醫(yī)囑單出現(xiàn)刮、涂現(xiàn)象及漏簽名，字跡潦草不清楚。

3病歷缺陷的成因

3.1護(hù)理人員技術(shù)水平臨床上，通常由低年資的護(hù)士、實(shí)習(xí)生負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷，她們對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不熟悉，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，基礎(chǔ)理論知識(shí)也不全面。

3.2護(hù)理人員的工作、服務(wù)態(tài)度及責(zé)任心一方面，目前病房護(hù)理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書(shū)寫(xiě)，事后補(bǔ)寫(xiě)時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)漏；另一方面，部分護(hù)理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認(rèn)真、缺乏責(zé)任心。

3.3電子病歷的使用由于我院采用電子病歷，護(hù)理人員為了方便，經(jīng)常采用復(fù)制醫(yī)生的病程記錄、上一班的護(hù)理記錄等，在剪切、粘貼的過(guò)程中卻沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，造成記錄內(nèi)容與實(shí)際情況不一致。

3.4病房初級(jí)質(zhì)控不到位由于部分負(fù)責(zé)初級(jí)質(zhì)控的護(hù)理人員工作不細(xì)致或責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核就提交到病案室。

4干預(yù)措施

4．1健全醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與其他相關(guān)法規(guī)的實(shí)施，人們的法律意識(shí)增強(qiáng)了，對(duì)健康的要求也提高了，患者要求復(fù)印病歷資料也越來(lái)越多，因此，病歷質(zhì)量管理的觀念也發(fā)生了巨大的變化。為了更好地適應(yīng)新形勢(shì)、新觀念，醫(yī)院制訂了一系列的規(guī)章制度和管理制度：成立了三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院病歷進(jìn)行逐級(jí)質(zhì)控，層層把關(guān)；病歷質(zhì)量管理制度及監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)；舉辦合格與不合格病歷展示活動(dòng)，把病歷缺陷率與科室獎(jiǎng)金、護(hù)長(zhǎng)津貼、科室質(zhì)控員的獎(jiǎng)金掛鉤等等，并且把制度落實(shí)到科室，責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲到人，從整體上全面提高醫(yī)院的護(hù)理病歷質(zhì)量。

4.2強(qiáng)化護(hù)理人員技術(shù)水平護(hù)理人員技術(shù)水平的高低是直接影響護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵。護(hù)理病歷記錄的內(nèi)容要求真實(shí)、客觀、全面、準(zhǔn)確而又應(yīng)突出重點(diǎn)，前后記錄要連貫［1］。因此，能否正確的書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，準(zhǔn)確記錄病情一定程度上能夠反映護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論知識(shí)和業(yè)務(wù)水平的高低。為了提高護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理部每月組織全院護(hù)士舉行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由各個(gè)病區(qū)的護(hù)長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)上課，每季度進(jìn)行一次護(hù)理技術(shù)操作考核，年終進(jìn)行一次三基理論考核，把考核成績(jī)作為職稱(chēng)晉升，聘任的條件，還經(jīng)常聘請(qǐng)?jiān)和獾膶?zhuān)家來(lái)講課，而對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，要加強(qiáng)對(duì)自身的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，積極參加各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)，同時(shí)，還要增強(qiáng)自己的文學(xué)修養(yǎng)，提高書(shū)面語(yǔ)言的表達(dá)能力。只有這樣，才能不斷地提高自己的病歷書(shū)寫(xiě)能力。

4．3強(qiáng)化護(hù)理人員的法制觀念，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，忽視了病歷作為法律的依據(jù)，是醫(yī)療糾紛的源頭。護(hù)理部經(jīng)常組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》等法規(guī)，以及用實(shí)例來(lái)說(shuō)明病歷在處理醫(yī)療糾紛中的重要作用，明確病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不僅僅是對(duì)患者、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)，以便在日常工作中能夠處處以患者為中心，自覺(jué)遵紀(jì)守法，用法律來(lái)保護(hù)自己的合法權(quán)益，提高護(hù)理病歷質(zhì)量。

4.4強(qiáng)化各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)意識(shí)，認(rèn)真做好護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。護(hù)理人員要明確自己的工作職責(zé)和義務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的規(guī)章制度及常規(guī)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及工作態(tài)度，加強(qiáng)工作責(zé)任心?？傊?，護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題是普遍存在的，提高護(hù)理病歷質(zhì)量的重點(diǎn)在于強(qiáng)化全院護(hù)理人員的法律意識(shí)，重視病歷書(shū)寫(xiě)，各盡其職，層層把關(guān)，共同來(lái)維護(hù)醫(yī)院的利益，減少或杜絕醫(yī)療隱患及糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

［1］吳光煜.護(hù)理評(píng)估［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：346.