腫瘤化療護理論文

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1資料與方法

1.1一般資料

本組112例，男46例，女66例，平均年齡54.6歲，其中胃癌13例，食管癌24例，乳癌15例，肺癌30例，惡性淋巴瘤3例，結腸癌10例，直腸癌8例，骨肉瘤9。穿刺靜脈為貴要靜脈107例，肘正中靜脈5例。置入導管長度(43-52)cm，置管時間(35-185)天，平均置管時間78天。除2例病人自行拔管外，余均按治療計劃撤管。

1.2材料

選用美國巴德公司生產的三向瓣膜式[3]PICC單腔導管、無菌手套2副、肝素帽1只、生理鹽水1瓶、3M無菌半透膜。

1.3置管前準備

應用此導管應先征得患者及家屬同意，向患者講解插管目的、方法、優點，術中配合，可能出現的并發癥及注意事項，以消除緊張心理，并簽定知情同意書。環境準備：置管前紫外線消毒病室30分鐘，室內減少不必要的人員走動，保持病安靜整潔。嚴格執行無菌操作，惡性腫瘤患者是感染的高危人群[3]。操作中應牢固樹立無菌觀念，術前嚴格洗手，最好刷手，術中防止皮膚和導管污染，使感染率降到最低。

1.4操作步驟

1.4.1穿刺部位選擇依次選擇肘窩部的貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈，同時應嚴格選擇適應置管條件的血管，避免選擇損傷硬化過細的血管，避免選擇乳腺或腋部曾手術一側的手臂。

1.4.2操作方法患者仰臥或半臥位，穿刺側上肢外展90°，頭偏向穿刺側。測量插管長度，從預刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節再向下至第二肋間隙[2]。操作者帶戴口罩及手套，將第一塊無菌巾墊在患者手臂下，嚴格消毒穿刺點，范圍10cm×10cm，扎止血帶，更換手套，鋪孔巾，用穿刺針進行穿刺，見回血后，再將針鞘向血管內送進約0.15cm，撤出穿刺針芯，將導管由鞘內送入中心靜脈至預定長度，固定導已置管患者的感受，解除顧慮及緊張情緒，同時向他們介紹可能出現的并發癥。

1.5護理

1.5.1穿刺后做好有關記錄包括導管型號，穿刺靜脈名稱，置管名稱長度，胸片結果、穿刺日期及操作者，置管完畢。

1.5.2正確封管封管有其特殊性，要求脈沖式正壓封管，注射器操作時避免壓力過大，不宜用10cm以下的注射器進正確的封管，因為注射器的管腔容積越小，施在導管壁上的壓力就越大。輸液后不需要用肝素封管，只用20cm無菌生理鹽水脈壓正壓封管。

1.5.3嚴格無菌操作更換貼膜時應注意沿導管方向向上揭開敷貼，觀察有無滲血紅腫，換藥時遵守無菌技術，徹底消毒，特別是針眼處用碘酒棉簽按壓數分鐘，傷口無滲血時根據情況每周換藥1次-2次，如傷口紅腫伴疼痛，則消毒后針眼處涂百多邦軟膏，增加換藥次數每天2次，本組有1例患者經1周換藥后癥狀消失。發現敷貼潮濕脫落疑污染時及時更換，每次換藥后護理記錄上應記錄導管留置體內長度。

1.5.4保持導管通暢延長導管使用時間在輸液過程中，先輸乳劑，后輸非乳劑，輸注化療藥物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用無菌生理鹽水100ml沖管。患者變動體位，大便、惡心嘔吐時應隨時調整滴速，以防導管內凝血、折疊、脫落等，以便及時處理。

2并發癥的預防與治療

2.1靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一，發病率2.6%-9.7%，多發生穿刺后1～7d[4]。判斷標準：Ⅰ級：穿刺點疼痛，紅或（和）腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結;Ⅱ級：穿刺點疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，未觸及硬結;Ⅲ級：穿刺點疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，可觸及硬結。主要為機械性刺激所致。原因可能為：①導管在血管內的機械性刺激;②選擇的導管型號不當(導管粗、血管細，導管不能在血管內漂浮)，材料過硬;③穿刺技術不熟練反復探刺血管造成機械性刺激和損傷;④穿刺側肢體過度活動[5,6]。一旦發生，應立即處理，若處理后2-3天癥狀不緩解或加重，則應立即拔管。本組發生2例，對發生靜脈炎的患者采取下列方法：減少患肢活動，局部硫酸鎂濕敷，2例均緩解。

2.2血栓形成PICC置管的腫瘤患者靜脈血栓的形成主要與患者的疾病類型、性別相關，與導管的類型、插入的血管、患者年齡無明顯相關[7]。本組患者未出現血栓并發癥。

2.3穿刺點滲血在腫瘤化療患者出現，首先應排除是否有骨髓功能抑制，血小板低下，凝血功能障礙。另外，多見于局部壓迫止血不足，或患者運動過頻、動作過大。對此，常規置管前了解患者血常規、凝血機制檢查結果。同時置管后做好宣教工作，避免不良因素發生。當發現有滲血，勤換敷貼，勤加置管管理操作規范，加強無菌觀念及技術。

2.4導管堵塞除外血栓形成原因主要是沖管、封管方法不正確，沒有定期沖管造成導管扭曲、打折。預防措施：保持PICC導管的順暢，避免扭曲、打折;輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導管完全沖干凈才能封管;輸液完畢時應及時封管，封管用10ml肝素鈉稀釋液行脈沖式推注沖管，患者未輸液時要正壓封管，定期沖管。

2.5導管脫出本組1例患者為食管癌腦轉移病人，意識不清，顱高壓癥狀發作時強行拉出。另1例患者在睡覺時自行拔除導管。對此，我科加強護士責任心培養，置管前應反復交待、教育，并對患者家屬行健康教育。囑患者穿寬松及大袖的衣服，用襪套或護膝保護肘部。護士在固定導管時，也不宜留有過多的導管在敷貼外。

3結果

本組112例患者施行PICC，置管成功率100%，發生靜脈炎2例，感染3例，治療后痊愈。2例患者自行拔除PICC管，1例重新置管，并完成化療。1例未再置管。

4討論

PICC的優點

操作方便，易于掌握。護士按照嚴格的無菌操作下可以獨立完成，故成功率高，無須局麻、縫針、創傷小，患者可帶管活動，同時也避免了反復靜脈穿刺給患者造成的痛苦，提高了生存質量。值得臨床推廣。

參考文獻

[1]董淑華，王建榮.靜脈輸液相關新技術的應用進展[J].中華護理雜志，2003，38(9)：719.

[2]趙潔.白血病患者應用改良的PICC的護理96例[J].實用護理雜志，2003，19(11)：11.

[3]東文霞，喬愛珍，李新華，等.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應用比較[J].中華護理雜志，2003，38(1)：31.

[4]沈建英，呼濱.經外周插管的中心靜脈導管臨床應用探討.中華護理雜志，2001，36(10)：7852786.

[5]王曉婭，徐氚，倪柳琴，等.PICC術外測量方法的改進[J].護理研究，2004，4(9)：154.

[6]袁玲，李蓉梅.PICC置管腫瘤患者靜脈血栓形成的相關因素分析[J].護士進修雜志，2007，22(10)：9452948.

[7]陶立芳，袁玲，陳穎君，等.PICC后機械性靜脈炎的預防[J].護理研究，2005，29：2707.

【摘要】目的為腫瘤化療患者建立良好的靜脈通道，保證藥物準確輸入，避免化療藥物產生的局部不良反應及患者的痛苦。方法對112例腫瘤化療患者采用PICC置管輸入化療藥物。結果PICC置管化療全過程順利進行，靜脈炎發生2例，感染3例，未有滲漏損傷的發生。結論大劑量化療施行PICC置管，能很好地保護血管，有效防止靜脈炎的發生，減少患者痛苦;正確選擇血管是穿刺成功的關鍵，嚴格無菌操作及脈沖式封管是預防感染和導管阻塞的保證。

【關鍵詞】腫瘤化療