深究肺漿細胞肉芽腫誤診為結核

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肺漿細胞性肉芽腫是一種肺內較為少見，孤立的非腫瘤樣病變，由Bahadori等…首先概括總結并報道。由于本病臨床上較為少見，肺部癥狀與結核極其相似，因而臨床上較難鑒別診斷。現結合本院收治的1例誤診為結核的病例，報告如下。

1臨床資料

患者，女，45歲，因反復咯血3年入院。曾連續口服抗結核藥物治療半年，未見咯血后自行停藥，之后反復出現咯血，1次咯血量最多約100mL，呈出現高熱，體溫達40℃，經輸液治療好轉。患者因再次出現頻繁咯血，每次約20～30mL來我院，門診以“右肺結核伴右下肺空洞形成”收入院。纖維支氣管鏡檢查：右側支氣管腔內見較多陳舊性血性分泌物，分泌物來自右下葉背段一亞段，其內未見腫物生長，亦未見腔外壓迫征象；刷檢、灌洗右下葉背段均未見癌細胞及抗酸桿菌，灌洗液PCR—TB陰性。胸部平掃：考慮右肺結核，可見鈣化、空}同及支氣管鏡擴張形成。增強CT考慮右肺中下葉結核伴下葉空洞形成可能性較大，右側胸腔少量積液。血常規：WBC7．1×10／L，中性粒細胞分類61．8％，PLT310×10／L，RBC3．65×10“／L，HGB76L。痰液細菌培養：查出正常菌群。血沉：80mm／h。

2方法與結果

入院后用頭孢派酮舒巴坦鈉抗炎，異煙肼、利福霉素鈉抗癆治療1周。患者入院咯血2次，抗癆藥物無明顯療效，病變局限于右肺下葉，決定行手術切除病灶。于7d后行右下肺葉切除術。術中所見：胸腔積液約150mL，呈淡黃色，胸腔內廣泛粘連且致密，內側與心包粘連；右肺中、上葉色澤淡紅，右肺下葉呈一包塊，約14cm×13cm×10cm，質韌、色澤深紅、充血、水腫，與中葉粘連致密，縱膈胸膜、肺門處見多個腫大淋巴結，呈碳黑色，質中。切除右肺下葉，剖開見包塊內流出污穢樣壞死組織，空腔約8cm×8cm×6cm，并可見鈣化結節。術后病理診斷：(右肺下葉)肺漿細胞性肉芽腫。患者術后預后良好。

3討論

由于肺漿細胞性肉芽腫的組織來源不清，病理組織學成分多而復雜，故有多個名稱，如炎性假瘤、黃色瘤等。患者的癥狀與病變的位置密切相關，如位于大的支氣管附近，可刺激支氣管引起咳嗽、咳痰、痰中帶血，少數患者咯血，位于肺表面，可引起胸膜炎和胸膜粘連而出現胸痛。本例患者反復咯血3年，有發熱、氣短、體重下降等表現，無其他特殊臨床表現，因而術前診斷困難，尤其與肺癌、結核難以鑒別。有統計報告該病的術前誤診率可高達57％。胸部x線檢查半數以上表現為邊緣光滑、銳利、界限清楚、孤立的圓形或橢圓型結節影。病灶缺血、壞死，CT掃描可見空洞，少數有鈣化。經皮肺穿刺活組織檢查及纖維支氣管鏡肺活檢，可作為術前診斷的方法，但受醫院條件或活檢組織的限制，確診比較困難，且易出現假陽性，最終需剖胸探查。外科手術也可為一種有效的診斷方法，術中可行冰凍病理檢查，有利于明確診斷，也可指導手術術式的選擇。治療一般采取楔形或局部切除，以最大限度保留健康肺組織。本例由于腫物過大，鄰近肺門，與心包粘連致密，故分離粘連后，行右下肺葉切除。漿細胞性肉芽腫一般生長緩慢，盡管被認為是一種良性、非腫瘤樣病變，但有文獻報道出現肺外侵潤，可侵犯至胸壁、縱膈、膈肌，甚至心包，故術后應加強隨訪J。綜合本例臨床經驗如下：①患者病程長達3年，長期應用抗結核治療效果不顯著，各類檢查、檢驗均為找到結核證據，應考慮其他疾病之可能；②本病術前診斷困難，有條件時可行肺活組織穿刺，以便確診；③由于漿細胞性肉芽腫可發生惡變及術后復發，因此術后需隨訪。