顱腦損傷護理思索

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重型顱腦損傷是指顱腦損傷后格拉斯哥評分(GCS)3～8分，傷后昏迷時間6小時以上或在傷后24小時內意識惡化，再次昏迷6小時以上者。重型顱腦損傷患者常伴有不同程度的呼吸障礙，因此及早進行氣管切開、建立人工氣道，保持呼吸道通暢是重型顱腦損傷早期救治的關鍵。

1.臨床資料

2009～2010年我院ICU收治52例重度顱腦損傷病人，其中男37例，女15例，年齡18～83歲。人工氣道方式為39例行氣管切開術，13例行氣管插管術，其中有48例施行了機械通氣治療。

2.護理

心理護理:在氣管切開前要對患者或家屬講明氣管切開的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的問題，以取得患者和家屬的信任和配合。室內溫度及濕度:保持室內溫濕度的相對穩定，溫度保持在20～22℃，濕度保持在50%～60%，保持病室環境清潔，我院ICU為層流病房，每月由設備科進行設備保養和監測。ICU應限制探視和陪護，以減少感染機會。體位:顱腦損傷患者一般頭部抬高15°～30°，要避免頸部屈曲，保持頭、胸、氣管套管在一條線上。每兩小時或適時予以翻身拍背1次，鼓勵清醒患者咳嗽，拍背時手指并攏彎曲呈空心拳，利用腕關節，由下向上、由外向內有節奏的扣拍患者背部，這樣在預防褥瘡的同時可有效地協助患者排痰，提高吸痰效果。在給患者翻身時應防止套管旋轉角度過大，以影響通氣而窒息。并且在拍背時操作人員應面對病人隨時觀察面色、呼吸等狀況。合理用氧:一般可根據血氧飽和度(SpO2)、血液氣體分析來調整呼吸機各參數或者調節給氧流量，做到合理有效地給氧。特別是在吸痰前后應予以提高氧濃度可有效預防缺氧和低氧血癥。濕化氣道:充分的濕化能使沒有咳嗽反射的昏迷患者也能保持呼吸道纖毛運動的活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流，確保氣道通暢。趙桂英等［1］研究認為應用可調節靜脈輸液器持續氣道濕化法比傳統的間斷氣道濕化法能更有效地降低呼吸道感染發生率，提高顱腦損傷患者的治愈率。羅前穎［2］也通過研究證實應用微量注射泵持續濕化符合氣道持續丟失水分的濕化生理需要，使氣道始終處于一種濕化狀態，使痰液黏稠度降低、稀薄，以利于患者自行咳出，減少了吸痰次數，并減輕了護士的工作量，從而減少了污染的環節，降低了肺部感染的發生率。

吸痰的護理:

①吸痰的時機:適時吸痰、掌握正確的吸痰時機。當患者出現咳嗽有痰、呼吸不暢、痰鳴音、血氧飽和度下降、呼吸機壓力升高或潮氣量下降等情況時即可進行吸痰。也可通過聽診肺部啰音來判斷是否需要吸痰。必要時先協助患者翻身拍背，或著先行霧化吸入，以增加吸痰效果。

②套管及吸痰管的選擇:套管選用氣囊上方帶有側腔的一次性氣切套管，能進行聲門下吸引，可有效防止氣囊上分泌物進入肺內引起肺部感染。吸痰管選用粗細適宜、軟硬度適中、多孔、外徑小于氣切套管內徑1/2、長度為40～50cm的一次性吸痰管。

③方法和技巧:吸痰前先用無菌生理鹽水試吸，將吸痰管在無負壓的情況下插入氣道，插入的深度只要稍微超越氣管套管末端，或者稍有嗆咳即可，這樣能把氣道刺激降到最低，然后再開啟負壓，忌負壓過大，以免損傷氣道黏膜造成水腫出血，成人壓力為0.04～0.053mpa，小兒為0.02～0.04mpa，左右旋轉邊退邊吸，每次吸痰時間＜15秒。吸痰時動作敏捷、輕柔，插入吸痰管與整個吸痰過程動作宜快，退吸痰管要慢些，同時要注意觀察患者的意識、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，以及要注意痰液性質、顏色、黏稠度及量。遇到痰液粘而多時應稍停片刻，切忌上下抽動，以免損傷氣管內粘膜，引起出血，并增加易感機會。如果一次未吸盡，隔3～5分鐘再吸。

④無菌原則:吸痰時要注意無菌操作，操作前先要洗手或快速手消毒，戴口罩、無菌手套、必要時可戴防護面罩進行操作，遵守操作規程。吸痰物品均為一次性無菌物品，吸痰管每次更換，切不可重復使用。吸好氣道后，再吸口腔、鼻腔的分泌物。如果一旦患者有顱底骨折，應避免經鼻腔吸痰，以免顱內感染。

氣管切口的護理:做好切口護理，定時更換氣切紗布，在更換氣切紗布時要注意觀察切口周圍皮膚有無紅腫、糜爛、滲血。更換時，動作要輕柔，避免引起嗆咳。妥善固定套管，松緊度適宜，套管固定太緊會使頸部血管受壓，影響頭顱血液循環，而太松套管容易脫出，應以容納1指為度。保持氣囊的正常壓力，可使用氣囊壓力測量表每天兩次監測，使壓力維持在22～32cmH2O。氣管套管口應覆蓋1～2層生理鹽水濕紗布，紗布干燥后可以用一次性注射器抽取無菌濕化液均勻地灑在紗布上，以保持持續濕潤狀態。有條件可用人工鼻，它是一種濕熱交換器，能達到很好的過濾、濕化、保溫效果，降低肺部感染的發生率。防止脫管:顱腦外傷病人多伴有意識障礙、煩躁，可將病人雙手佩戴手套、約束帶，固定于床邊，并要有床欄加以保護。特別煩躁者可遵醫囑使用一些鎮靜藥，防止意外拔除套管。防止誤吸:鼻飼時頭部應抬高30°～45°，滴入速度緩慢。并采取少量多次鼻飼，定時調整鼻飼管的位置。同時在鼻飼后30分鐘避免翻身拍背，減少胃內容物反流，達到降低肺部感染的機會。

加強口腔護理，減少口腔細菌定植:口腔護理可使患者口腔清潔、濕潤，預防口腔感染。昏迷病人每天用口泰擦拭或沖洗口腔4次，清醒者可減少至2次，并在患者嘴唇上涂潤唇膏，防止口唇干裂。對于張口呼吸患者，用1～2層濕紗布覆蓋在嘴上，并保持濕潤，防止口腔和咽部黏膜過于干燥。定時采集標本做好痰、咽試子培養、藥敏試驗，并根據結果選用有效抗生素。拔管護理:患者神志清醒、呼吸功能恢復、咳嗽有力、能自行咳痰，可進行堵管試驗，如堵管24～48小時患者病情穩定，即可拔管。拔管時用油紗布填塞切口，并以敷料覆蓋固定，每2～3天換藥1次，直至痊愈。

3.討論

氣管切開是重型顱腦外傷患者在緊急情況下解決其呼吸道阻塞，迅速改善通氣的重要搶救措施。而氣道開放式的病人往往既是感染源頭，又是易被感染的人群。其護理的關鍵是做好消毒隔離工作，正確的氣道濕化、適時吸痰減少對氣道的刺激，保持呼吸道通暢，注意無菌操作，認真的口腔護理，以及每天進行有效監測、評估，盡可能及早拔管，是重癥顱腦損傷患者氣管切開術后氣道護理的重要環節。這就要求我們專科護士要具有豐富的臨床經驗，扎實的理論知識和較高的技術操作水平，嚴密觀察病情及精心護理，提高對重癥顱腦損傷患者氣管切開術后的護理質量，減少并發癥，提高治愈率。