靜脈導管感染危險要素及監護措施

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中心靜脈導管（centralvenouscatheter，CVC）是搶救急診危重癥患者的首選輸液治療途徑，在臨床使用過程中存在感染的危險，其發生率為3．0％～60．0％，病死率達10．0％～20．0％［1，2］。我院采用自行設計的置管前、后護理表，改進了本區域的導管維護方法，現報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取2010年3－7月急診重癥監護病房（EICU）收治的置入CVC患者64例作為調查對象，男36例，女28例，年齡11～84歲（平均49．34歲）。原發疾病：呼吸衰竭15例，多發傷9例，腎功能衰竭8例，心肺復蘇術后7例，急性胰腺炎7例，其他18例。中心靜脈導管路經：頸靜脈置管28例，鎖骨下靜脈置管21例，股靜脈置管15例；其中緊急置管14例，擇期置管50例；平均置管時間為5．5d，最長時間為25d。所有導管均選用美國ARROW公司生產的抗菌涂層導管。

1．2監測方法

依據2007年版中華重癥醫學分會《血管內導管相關感染的預防與治療指南》制定標準監測內容進行記錄［3］，包括患者在置管前術者手消毒、防護措施、無菌操作、放置部位及置管后留置導管時間、三通數量等相關內容。對發生導管相關性感染的病例進行病原學培養及鑒定。

1．3臨床診斷標準

（1）靜脈穿刺部位有紅腫現象并伴有膿性分泌物。（2）臨床上有不明原因發熱伴（或不伴）寒顫，體溫＞38℃。（3）外周血細胞計數或中性粒細胞升高，臨床上排除其他部位的感染。（4）血培養及導管細菌培養陽性。（5）拔管后體溫恢復正常或經抗菌藥物治療癥狀很快消失者。

1．4標本采集

中心靜脈置管患者在出現寒顫或高熱時采集血標本，拔管前常規消毒局部，分別留取外周血及中心靜脈導管前端5cm放入無菌培養瓶中，要求采集標本間隔時間≤30min，采集后立即送檢。標本按照微生物學方法進行定性培養。

2結果

64例的中心靜脈導管使用的患者，細菌培養陽性5例，陽性率為7．8％；其中鮑氏不動桿菌感染2例，凝固酶陰性葡萄球菌、假絲酵母菌屬、表皮葡萄球菌感染各1例。

3討論

3．1導管感染的危險因素

包括：（1）患者：EICU作為一個高危臨床科室，由于收治的患者需要經常應用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、腸外營養液及血制品等，即破壞了患者體內正常菌群環境，也為細菌的繁殖及生長提供了適宜條件，增加了置管患者感染的風險［4］。（2）醫務人員：無菌操作不規范；置管技術不熟練；手消毒不規范。（3）無菌屏障過小。（4）置管位置：頸靜脈置管靠近口咽部，易被嘔吐物、口腔分泌物、汗液等污染，敷料易移位或脫落，致使穿刺部位的無菌環境遭破壞；股靜脈臨近會陰部，皮膚寄生菌多，易受排泄物污染；鎖骨下靜脈是感染發生率最低的部位，但穿刺技術難度大，易造成局部血腫或氣胸的發生。（5）導管輔助材料：導管末端連接過多的三通及輸液接頭，增加了感染的機會。在使用時由于材料結構的特殊性不易達到有效消毒目的，易因液體殘留而引發感染，操作中增加了導管與外界的接觸，增加了感染風險。（6）導管留置時間：導管留置時間延長，使皮膚表面的細菌沿導管侵入到血液的機會增加，在5例發生感染的患者中，導管留置時間為12～25d，平均5．5d。

3．2護理對策

3．2．1插管前準備

3．2．1．1提高置管技術縮短穿刺時間，提高穿刺成功率，可以減少導管移動的幅度，減少病原菌侵入損傷部位的機會。

3．2．1．2提供標準防護操作者必須戴好帽子、口罩、手套及穿手術衣；改進穿刺包內的治療單，提供有效的無菌操作環境；在取用無菌操作臺上的任何物品時均必須嚴格無菌操作。

3．2．1．3落實手衛生操作前無論何種原因必須嚴格洗手，不能采用手消液擦拭替代洗手，以降低醫源性感染的發生率。

3．2．1．4穿刺點皮膚消毒對于緊急置管的患者局部消毒采用“三步法”，每一步的消毒必須自然待干，確保皮膚準備條件到位。

3．2．2置管后護理

3．2．2．1穿刺點局部的護理保持穿刺部位清潔干燥，對于出汗較多、穿刺點有滲液、滲血的患者使用吸收較好的無紡布敷料，如果有滲液滲透或被污染應即刻更換。消毒時無論使用聚維酮碘、碘酊還是乙醇均應自然待干。

3．2．2．2避免導管留置時間過長每天均應評價置管的必要性，對于有疑問、不能解釋的不明原因感染、穿刺點有感染跡象等原因應及時中斷導管的使用，選擇外周靜脈治療的方法。

3．2．2．3嚴格執行無菌制度盡量減少對導管的頻繁操作，規范穿刺點局部的護理操作，使用無菌治療巾包裹導管與輸液裝置的連接端，并做到每天更換；在完成脂肪乳劑、血制品等藥物治療時必須及時沖洗管路，防止殘留造成感染。

隨著中心靜脈置管技術的成熟，導管相關性感染的預防及控制越來越受到ICU醫護人員的重視。采用表單式的護理方法，可以起到提醒操作者在置管前如何準備、在置管中如何配合、在置管后如何護理的指引作用，明確每個環節的控制方法，才能有效降低導管相關性感染的發生率。