急性顱腦病患急救監(jiān)護(hù)策略

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急性顱腦損傷多發(fā)病突然，急重。但有易變、突變、多變的特點(diǎn)，是外科常見(jiàn)急癥之一。現(xiàn)將我院自2009年4月～2011年6月收治的120例顱腦外傷患者實(shí)施急診護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。 1臨床資料 本組120例，男81例，女39例;年齡8～70歲。(1)致傷原因:車(chē)禍傷54例，打架斗毆致傷24例，酒后跌倒傷25例，擠壓傷10例，高空墮物傷15例。(2)損傷類(lèi)型:腦挫裂傷62例，硬膜下血腫28例，硬膜外血腫27例，顱骨骨折16例;其中單純傷11例，其余均為復(fù)合損傷。 2護(hù)理 2.1出診護(hù)理及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)患者后初步估計(jì)傷情，并快速處理，保持呼吸道通暢，給予高流量、高濃度吸氧;昏迷患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口、鼻內(nèi)異物及分泌物，以防誤吸而發(fā)生窒息，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)。 2.2護(hù)理措施迅速建立靜脈通道，以便及時(shí)補(bǔ)充血容量和給予各種藥物，對(duì)于需要輸血的患者，建立兩條靜脈通路。保持呼吸道通暢是顱腦損傷患者救護(hù)中的重要一環(huán)。嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，及時(shí)清除口鼻內(nèi)的分泌物，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，對(duì)患者進(jìn)行徹底吸痰，吸痰管外徑以不超過(guò)吸痰管內(nèi)徑的1/2為宜，用吸痰管負(fù)壓吸引的同時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)回抽，如遇阻力應(yīng)停止負(fù)壓吸引，并將吸痰管退出少許再行負(fù)壓吸引。若痰液黏稠，吸痰前用無(wú)菌生理鹽水5～10ml滴入氣管，以利于痰液稀釋。也可以霧化吸入，因氣管纖毛以1mm/I的速度向上推送分泌物，故霧化后15分鐘吸痰效果較好。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速、每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，連續(xù)吸痰不超過(guò)3次，吸痰間隔予以純氧吸入。應(yīng)用呼吸機(jī)的患者每天消毒或更換呼吸機(jī)管道1次，管道內(nèi)的冷凝水為污染物，接觸或處理冷凝水后應(yīng)更換手套并進(jìn)行消毒。術(shù)前應(yīng)迅速準(zhǔn)備，及早頭部備皮、抽血、備血、導(dǎo)尿及各種皮試等相關(guān)護(hù)理措施，同時(shí)仔細(xì)檢查身體其他部位有無(wú)合并傷。手術(shù)完成回病房后，立即進(jìn)行，呼吸、血壓、脈搏及體溫的監(jiān)測(cè)。注意加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)、減少探視、避免交叉感染。腦疝是顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的并發(fā)癥，很快會(huì)出現(xiàn)呼吸、心跳停止。腦疝時(shí)瞳孔典型改變是傷后一段時(shí)間出現(xiàn)一側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，很快出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，出現(xiàn)上述情況時(shí)快速靜滴20%甘露醇250ml。防治顱內(nèi)感染，應(yīng)用足量的易穿透血腦屏障的廣譜抗生素至關(guān)重要。保持適宜體位，注意患者的引流管及導(dǎo)尿管，注意引流液顏色及性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄液量。預(yù)防壓瘡，給予充氣氣墊、定時(shí)翻身，按摩受壓部位，保持床鋪平坦、干燥無(wú)皺褶。開(kāi)放性顱腦損傷患者常處于高度的應(yīng)激狀態(tài)，即使經(jīng)過(guò)積極搶救，患者緊張、恐懼心理仍存在。同時(shí)本病可能留有后遺癥，使患者表現(xiàn)出自卑和焦慮。 2.3呼吸道護(hù)理顱腦損傷病人由于昏迷、舌向后墜、分泌物、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部，常引起呼吸不暢，低氧血癥在重型顱腦損傷中的發(fā)生率達(dá)48%～72.3%［1］。因此，保障肺部氣體交換應(yīng)放在所有搶救措施的首位。應(yīng)徹底清除呼吸道分泌物，側(cè)臥位防止舌后墜，保持呼吸道通暢，加壓給氧3～5L/min，對(duì)深昏迷或伴有嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的病人，以及動(dòng)脈血PaO2＜9.3KPa或PaCO2＞6KPa者，應(yīng)及時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣治療。對(duì)需較長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管、呼吸道分泌物難以清除者，須及早施行氣管切開(kāi)術(shù)，并嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。 2.4病情觀察與護(hù)理(1)注意觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化:脈搏、呼吸、血壓間隔0.5h測(cè)量并記錄1次;體溫每2～4h量1次;血壓升高、脈搏有力且慢，預(yù)示顱內(nèi)壓增高，即將出現(xiàn)危象的先兆，必須重視;(2)注意意識(shí)、瞳孔的變化:意識(shí)狀態(tài)是腦損傷的程度和反映病情發(fā)展趨勢(shì)的重要標(biāo)志，因此護(hù)士必須嚴(yán)密觀察病人意識(shí)的變化，昏迷是意識(shí)障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)，昏迷加深常提示顱內(nèi)病變的加重，昏迷穩(wěn)定且意識(shí)逐漸恢復(fù)，常為病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。因此，從病人的煩躁不安、嗜睡、蒙朧狀態(tài)、淺昏迷、深昏迷的演變，可預(yù)示病情的變化，如果不認(rèn)真觀察，正確分析，常造成不良后果［2］;(3)連續(xù)心電監(jiān)護(hù):應(yīng)密切觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化。重型顱腦損傷病人的心電圖改變包括竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心率不齊、左室高電壓、傳導(dǎo)阻滯、心室復(fù)極異常及st—t段改變等，這些改變具有一過(guò)性的特點(diǎn)。短期內(nèi)心電圖的恢復(fù)提示隨著傷情的控制和恢復(fù)，心血管狀態(tài)逐步穩(wěn)定，心臟電生理狀態(tài)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。 2.4術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，警惕術(shù)后顱內(nèi)再出血，要詳細(xì)了解術(shù)前意識(shí)及瞳孔情況，術(shù)后意識(shí)障礙是否減輕，瞳孔回縮時(shí)間及程度。(1)保持呼吸道通暢，全麻術(shù)后病人要頭偏向一側(cè)，床頭抬高150°的臥位，有利于呼吸道分泌物排出和腦靜脈回流。對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)者要及時(shí)吸出痰液，吸痰時(shí)間應(yīng)控制在15秒內(nèi)，壓力不宜過(guò)大，間隔時(shí)間根據(jù)分泌物多少而定。若痰液粘稠可給予霧化吸入，亦可常規(guī)用100ml生理鹽水加慶大霉素8萬(wàn)u、糜蛋白酶5mg，吸痰前注入2ml，稀釋痰液。為防止呼吸道粘膜干燥和痰痂阻塞，可持續(xù)氣管內(nèi)滴入濕化液0.2～0.24ml/分。加強(qiáng)翻身、拍背、協(xié)助咳嗽等體療措施。呼吸驟停者行人工呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù):重型顱腦損傷往往并發(fā)難以控制的高顱壓，直接影響病人的預(yù)后［3］。 3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義? 4結(jié)果 4.1護(hù)理組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，差別均有顯著性差異，見(jiàn)(表1)。 4.2觀察組患者在優(yōu)質(zhì)護(hù)理1天后、3天后、7天后恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)(表2)。 4.3觀察者患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，詳細(xì)情況見(jiàn)(表3)。最終治療結(jié)果:恢復(fù)良好79例;輕殘20例;中殘18例;重殘1例;植物生存1例;死亡1例。 5討論 急救處置對(duì)患者實(shí)施有效的緊急搶救是救治的關(guān)鍵，現(xiàn)場(chǎng)急救中要及時(shí)包扎頭部傷口，保護(hù)膨出的腦組織，不僅能控制失血性休克，還能避免創(chuàng)面進(jìn)一步被污染［4］。搬動(dòng)患者時(shí)盡量使其頭部保持不動(dòng)，如創(chuàng)面或傷道內(nèi)有異物，不要隨便取出，也不能撥動(dòng)致傷物。由于開(kāi)放性顱腦損傷患者常發(fā)生嘔吐或誤吸，尤其是昏迷患者，可因嘔吐物、血液、腦脊液等成分吸入氣道而引起呼吸道阻塞，同時(shí)患者的下頜松馳，舌后墜也可引起較為嚴(yán)重的呼吸道阻塞。因此要立即清除患者口腔中的嘔吐物，義齒及分泌物等，使頭偏向一側(cè)，抬起下頜，保持呼吸道通暢，并給予4～6L/分氧氣吸入。注意觀察患者的各項(xiàng)生命體征、神志、面色等相關(guān)指標(biāo)。因此醫(yī)護(hù)人員在對(duì)其采取積極救護(hù)的同時(shí)，以高度的責(zé)任心和同情心，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)良好的心理護(hù)理，就會(huì)緩解患者緊張、悲觀及抑郁的情緒，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。總之，顱腦損傷患者病情重、發(fā)展快、后遺癥多、盡早進(jìn)行有效救治及有針對(duì)性地規(guī)范護(hù)理，可提高救治成功率，減少后遺癥的發(fā)生。