糖尿病足預防與監護

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糖尿病足是糖尿病患者的主要并發癥之一，也是糖尿病患者的主要致殘因素之一，所以，國內外學者對于糖尿病足的研究也就成為熱點[1]。筆者按照潰瘍面積的大小，采用不同的3種方式護理與治療36例患者，取得良好的效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇筆者所在醫院住院與門診診治的糖尿病足患者36例，其中男23例，女13例；年齡最小52歲，最大84歲，平均（63.3±11.3）歲；糖尿病病程最短1年，最長8年；均應用胰島素治療，血糖控制在達標范圍內。

1.2護理方法

本組潰瘍面積小于1cm2患者21例應用濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司，Z20000004）治療，經換藥1～2個月后愈合；潰瘍面積大于1cm2、小于2cm2患者9例應用密閉式敷料[紹興振德醫用敷料有限公司，浙紹食藥監械（準）字2006第1640016號]換藥，經換藥1～3個月后創面愈合；大于2cm2患者3例經手術植皮治療，3例經皮瓣轉移治療后均痊愈。

1.3健康教育

讓患者充分了解潰瘍發生的原因是重要的健康教育內容，其中包括讓患者了解穿鞋過緊造成足趾擠壓傷；熱水洗腳、泡腳時間超過5min或用力過大、水溫過高而致傷；使用熱水袋、電熱毯、電熱堡飯包等致燙傷[2]；足癬破潰或感染，雞眼處理不當損傷，修腳、剪指甲造成外傷，小外傷未及時發現或未正規處理而感染，皮膚營養不良起水皰，足部干裂未使用潤膚露皮膚護理而造成皮膚小裂傷，神經病變造成足部畸形所致摩擦破損，局部胼胝形成而局部受壓引起，吸煙引起血液的含氧量降低，已有潰瘍及截肢史者造成健側足部受壓或摩擦等。

2結果

本組患者經過濕潤暴露療法、密閉式輔料換藥和手術治療，均獲得痊愈。創面愈合后，騷樣較小，皮膚彈性可。經醫囑患者注意穿鞋、保暖、和預防創傷等方法后，無再次出現潰瘍。

3討論

糖尿病足臨床表現早期僅出現足部皮膚瘙癢、干燥、無汗、色素沉著，因神經系統病變而發生肢端感覺異常、感覺遲鈍、麻木等，行走時有腳踩棉花感，有時也可出現間歇跛行、靜息痛甚至刺痛[3]。肢端肌肉因營養不良出現萎縮及關節變形，常見弓形足、棰狀趾、夏科式關節等；動脈粥樣硬化可致肢端動脈搏動減弱或消失，肢端皮膚干裂、皸裂并失去彈性。一旦合并感染則局部形成紅腫、水皰、血泡，較重者出現糜爛、潰瘍，也可見廣泛蜂窩織炎波及全足；嚴重者則發生病變局部壞疽，其多為干性壞疽，但有時也見濕性壞疽，全足壞疽甚至可蔓延至小腿；足部皮膚、皮下組織、肌肉肌腱、骨膜均可發生壞疽甚至壞死。一種或多種危險因素結合在一起常引起糖尿病足的損傷，導致潰瘍發生的病理生理途徑是多方面的，在糖尿病周圍神經病變時，所有神經纖維（感覺、運動、自主神經）都被累及。感覺神經病變與痛覺、壓力覺、溫度覺以及本體感覺消失有關。由于這些感覺消失，對損傷的刺激或外傷感覺遲鈍甚至全然不知，這就易于導致潰瘍發生。一般來說，運動神經病變可導致足的肌肉萎縮或減弱，從而導致趾骨的彎曲畸形和步態異常，這種畸形會導致局部壓力增加，比如跖骨頭和腳趾下面部位的壓力增加。自主神經病變可以導致汗液分泌減少或缺乏。從而引起皮膚干燥伴有干裂或皸裂。此外由于動-靜脈血液分流增加，導致足背靜脈擴張，產生一種溫暖足的感覺，有時產生水腫。糖尿病患者的關節運動可能會受到限制，這可能是由于關節、軟組織以及皮膚內蛋白質的糖化引起。足畸形、步態異常、關節運動受限均可以導致足的生物機械負荷改變，足底壓力和局部壓力增加。由于保護性感覺消失，步行時的反復外傷不能被感知，并且作為對壓力的一種正常的生理反應，形成了胼胝。糟糕的是胼胝體又作為一種作用于皮膚表面的異物，所以進一步增加皮膚壓力。潰瘍往往就是由于這些外在的因素作用于失去感覺的不敏感的足而引起，比如外傷，常常與內因如足部壓力增加合在一起，往往是由于反復的機械性壓力而形成胼胝，最后導致潰瘍發生，后者通常又由于皮下出血而加速潰瘍發展。

周圍血管病變（peripheralvasculardlseaserPAD），通常與輕微的外傷或輕度的損傷相關，可以導致疼痛性的純粹的缺血性潰瘍發生，然而，周圍血管病變和神經病變常常在同一患者同時存在，這就更易使皮膚血流減少。由于大血管病變，在皮膚表面存在生物機械性壓力時，易造成血管閉塞，但閉塞性微血管病變未必就是足潰瘍的直接原因。前面已經討論過微血管病變在糖尿病足潰瘍中發揮了重要作用[4-5]。毛細血管基底膜增厚和內皮細胞腫脹，并未發生阻塞。末端動脈是負責趾動脈的血液供應的，比如由外傷、膿毒性血栓形成或感染引起輕微的水腫都可以導致已有病變的末端動脈閉塞，從而導致趾部壞疽。血管重建可以通過開放式過程（手術）完成，比如旁路手術或者更為罕見的是進行血管內血栓切除術或非開放性的血管內方法進行，通常是用球囊擴張（經皮血管成形術）。血管內方式進行血流重建只能使用于動脈損傷區域比較短的情況。旁路手術通常用于動脈阻塞段較長的情況[6-7]，利用大隱靜脈要優于采用合成的移植材料，最近的資料認為，在糖尿患者者和非糖尿患者者中，移植血管的持久耐用特性是相同的。