無痛雙氣囊小腸鏡檢查中的循證護理與倫理思考

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1資料與方法

1．1臨床資料

選取2012年3月－2014年3月因消化道癥狀在我院就診，根據診斷需要行無痛雙氣囊電子小腸鏡檢查并自愿接受的患者共190例，其中男性101例(經口59例，經肛42例)，女性79例(經口48例，經肛31例)，年齡9～84歲。納入標準:全部患者均無嚴重的心、肺、肝疾病及完全性腸梗阻、全身過度衰弱等胃腸鏡檢查禁忌癥。采用隨機抽簽的方法，分為對照組和循證組各95例，兩組研究對象在疾病種類、檢查前的精神狀態、血壓、心率、手術方法、麻醉方法、年齡、飲食習慣及文化程度等方面差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2檢查方法

采用日本FujinonEN－450P5/20型雙氣囊推進式電子小腸鏡，采用丙泊酚和芬太尼對患者進行靜脈麻醉，根據不同病情選擇進鏡方式。經口側進鏡，術前2天進食流質，檢查當天禁食10小時以上;經肛側進鏡，需術前4－6小時按說明服用復方聚乙二醇電解質69．56g×2盒清腸。如經口或經肛檢查中未發現異常，則用美蘭粘膜下注射標記所達到的部位，擇期經對側進鏡完成整個小腸的對接檢查。協助患者舒適體位，術前取下義齒、項鏈、手表和戒指等，安放口圈，肛側進鏡更換腸鏡專用褲。常規吸氧，建立可靠的靜脈通路，協助麻醉師進行血壓、心電圖、血氧飽和度的監測，同時備好急救藥品和器械。插入小腸鏡后，沿著鏡身向內送入外套管，并使大小氣囊處于充氣狀態，和外套管一起將小腸鏡往回拉，繼而送鏡，并將充滿氣的氣囊放氣，送入外套管。將上述程序反復進行，發現可疑病變時，使用專用小腸鏡活檢鉗對病灶進行活檢。

2護理方法

2．1常規護理方法

術前一日，向患者及家屬簡明介紹患者的病情，小腸鏡檢查的步驟及經過，解釋麻醉前、后的注意事項，簽內鏡知情同意書和麻醉知情同意書。

2．2循證組的護理方法

2．2．1確定需要循證的護理問題。在常規護理的基礎上，通過文獻回顧及結合臨床經驗，確定焦慮、恐懼為小腸鏡檢查前患者主要的心理護理問題，與疾病的不確定性和檢查過程擔憂有關。

2．2．2檢索有關文獻。根據獲取的臨床問題，進行相關文獻的查詢工作。通過檢索網絡數據庫及翻閱相關資料，系統的查詢小腸鏡檢查前心情焦慮、恐懼的心理護理文獻。結合臨床分析總結文獻中的護理方法，教會患者放松技巧。

2．2．3遵循證據對患者實施護理措施。將檢索有關文獻查閱到的真實可靠的最佳證據結合自身的護理經驗，制定出最佳護理措施。①檢查前的心理護理:檢查前1天了解患者的心理狀況和對檢查的期望，并記錄。醫護人員以和藹的態度和專業的精神向患者講述小腸鏡檢查的重要性和必要性，告知患者檢查的簡單步驟，解答無痛診治的相關知識，介紹檢查醫生和護士及麻醉師，檢查可能遇到的痛苦和不適及產生原因和應對方法;介紹成功患者的體會，教會其緩解焦慮、抑郁的處理方法，可以聽輕音樂。麻醉醫生對患者進行心理撫慰，可使其不再感到做檢查是一件可怕的、痛苦不堪的事，減輕其心理壓力，放松身心。②檢查當天護理:患者入室后，與其親切交談，盡量滿足患者的合理要求，鼓勵患者積極配合，麻醉醫生進一步接受患者的咨詢，使患者及其家屬明確無痛概念，并取得書面同意。同時，在0．5小時前將室溫調節在22－24℃，濕度55%－60%，檢查過程中密切觀察病情，并記錄。③檢查后的護理:交代不同患者的注意事項，以保證在不同的時間里患者處于最佳的心理狀態，3天后再回訪患者，與常規組比較，確認循證護理在該次檢查中的應用情況。

2．3靜脈全身麻醉中的倫理教育

對患者進行健康教育的基礎上，使其進一步明確無痛的概念和利害。無痛有利的一面是可以給患者帶來身體上的舒適，消除心理壓力，減輕恐懼感，以理想的狀態接受檢查;不利的一面是麻醉有風險，并非所有的患者都適合，麻醉醫生應該嚴格掌握適應癥和禁忌癥，從醫學角度做出有利于患者的選擇。另外部分多次接受麻醉的患者可能產生依賴性，甚至會無法避免的產生更嚴重的有害后果。因此，必須要辯證的看待無痛檢查中的倫理學雙重效應。

2．4麻醉方法及麻藥的選擇

兩組病人均選擇丙泊酚配伍芬太尼靜脈麻醉，芬太尼用量為0．25－1．2ug/kg，丙泊酚0．8－1．5mg/kg。術中根據患者的意識狀態和生命體征變化適當增減麻藥用量。

2．5效果評定

所有研究對象在上檢查床后至麻醉前采用Zung焦慮自評量表(SAS)測量焦慮狀況，＜250分為輕度焦慮，250－300分為中度焦慮，＞350分以上為重度焦慮。檢查開始后15分鐘測血壓、心率、血氧飽和度。

2．6統計學處理

本組對所有資料用spss10．0軟件進行分析，計數資料比較，采用χ2檢驗，計量資料比較，采用t檢驗，以P＜0．05為有差異。

3結果

3．1兩組患者焦慮情況比較

兩組患者焦慮情況比較見表1，循證組患者SAS評分明顯低于對照組(P＜0．05)。

3．2兩組患者動態血壓、心率等比較

兩組檢查中血壓、心率、血氧飽和度的比較見表2。比較循證組和對照組患者檢查中血壓、心率、血氧飽和度變化，發現對照組血壓、心率波動范圍較大，循證組明顯低于對照組(P＜0．01)。

3．3兩組患者檢查中各項指標比較

兩組患者術中各項指標比較見表3。比較循證組和對照組患者完成檢查所需時間、檢查后清醒時間、檢查全過程所需麻藥總量。發現兩組完成檢查所需時間(從注射麻藥開始至退鏡止)，檢查后清醒時間(從出鏡后到意識恢復時)，對照組長于循證組，檢查全過程所需麻藥總量，對照組大于循證組，兩組比較有差異(P＜0．01)。

4討論

由于患者病程長，病情復雜，曾反復進行各種檢查均未能確診病因。多數接受小腸鏡的患者存在嚴重的焦慮、恐懼不良心理反應，表現為失眠、沉默寡言、精神憔悴、血壓升高，要減輕這些應激反應的發生，使患者順利度過檢查關，鄒德莉等研究認為:雙氣囊小腸鏡的檢查成功與否雖然和醫生的操作水平密切相關，但是充分的術前準備，護士熟練的配合，檢查前正確及時的護理干預，術后密切的觀察對檢查的成功起著至關重要的作用。循證護理通過與患者的深入交流更好了解其產生不良情緒的原因，針對原因結合文獻查詢所得的方法，采取相關護理措施，引導患者合理的認知，解除了心理障礙。臨床表現為:檢查前血壓、心率穩定，檢查中血壓、心率波動范圍小，檢查所需時間、檢查后清醒時間、檢查過程所需麻藥總量，循證組有明顯優勢。由此可見，循證護理以患者為中心，根據患者的具體情況做出護理診斷、文獻查詢、制定護理措施并進行護理評價，具有其他護理方式不可替代的優勢。隨著內鏡技術的不斷進步，在醫學倫理學允許的范圍內，堅持以人為本的科學態度，積極開展循證護理，合理應用無痛技術，更好的服務廣大患者。

作者:李雪榮 楊會 王秀瑩 王麗娜 宋亞華 單位:西安交通大學第二附屬醫院消化內窺鏡室 西安交通大學第二附屬醫院皮膚科病區