胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理體會(huì)論文

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［摘要］將自理學(xué)說(shuō)的三種基本護(hù)理方法應(yīng)用于32例胰十二指腸切除術(shù)后患者，根據(jù)患者需要和自理能力的不同，提供完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和輔助教育等護(hù)理。給予患者休息、飲食、營(yíng)養(yǎng)、情感等指導(dǎo)，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與自我護(hù)理，減少并發(fā)癥、縮短住院日。

［關(guān)鍵詞］自理學(xué)說(shuō)；護(hù)理；胰十二指腸切除術(shù)

自理學(xué)說(shuō)是美國(guó)護(hù)理專家?jiàn)W倫（Orem）于1971年首次提出的護(hù)理理論，是圍繞護(hù)理目標(biāo)即最大限度地維持及促進(jìn)患者的自理而組織的，其理論由3個(gè)學(xué)說(shuō)組成，即自理學(xué)說(shuō)、自理缺陷學(xué)說(shuō)及護(hù)理系統(tǒng)學(xué)說(shuō)。其中護(hù)理學(xué)說(shuō)是在人出現(xiàn)自理缺陷時(shí)護(hù)理活動(dòng)的體現(xiàn)，又分成3個(gè)部分，即完全補(bǔ)償性系統(tǒng)、部分補(bǔ)償性系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)，作用就是滿足自理體的自理需要或調(diào)整自理體的自理能力［1］。但在疾病的某一特定時(shí)期，自理是不可能的，這就要求護(hù)士根據(jù)具體情況為患者提供完全補(bǔ)償性護(hù)理、部分補(bǔ)償性護(hù)理和支持教育三種基本護(hù)理方法來(lái)滿足患者的自理需要［2］。十二指腸切除術(shù)是胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其切除范圍包括遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸，同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清除，切除后再將胰、膽、胃、空腸關(guān)系重建［3］。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，消化道重建，并發(fā)癥多，患者心理、生理都大受打擊。因此，要使患者盡快康復(fù)，并提高患者的生存率及生命質(zhì)量，精心護(hù)理與患者及家屬的密切配合是分不開(kāi)的。把自理學(xué)說(shuō)應(yīng)用于患者術(shù)后的護(hù)理，有助于回歸家庭、回歸社會(huì)、提高生活質(zhì)量。

1臨床資料

收集我院肝膽胰外科2005年3～8月共32例胰十二指腸切除術(shù)患者，男21例，女11例，年齡31～78歲，平均65.8歲。術(shù)后患者黃疸消失，消化功能恢復(fù)良好，并發(fā)胰瘺2例、應(yīng)激性潰瘍2例及急性腎衰自動(dòng)出院1例，平均35.9天康復(fù)出院。

2護(hù)理

根據(jù)患者術(shù)后存在的護(hù)理問(wèn)題、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素，分別為他們提供完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和輔助教育的護(hù)理。

2.1完全補(bǔ)償性護(hù)理全麻未清醒患者，完全沒(méi)有自理能力，需要滿足其一般性自理需要，包括供給氧氣、防止呼吸道阻塞、個(gè)人衛(wèi)生、排泄、營(yíng)養(yǎng)、安全，保持活動(dòng)與休息的平衡等。為了維持生命必須從靜脈供給水、電解質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿足其生理需要，均采用全營(yíng)養(yǎng)混合液行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，即將各種營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)（3L袋）再經(jīng)中心靜脈輸入的方法，護(hù)理應(yīng)遵循腸外營(yíng)養(yǎng)的原則。妥善固定每根引流管，及時(shí)觀察和記錄量和性狀。每2h翻身、叩背1次，注意保護(hù)傷口減輕疼痛，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及出入量情況?？谇蛔o(hù)理和會(huì)陰消毒每日2次。根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素、止血藥及生長(zhǎng)抑素藥物。醫(yī)療性支持已完全補(bǔ)償患者自理的不足，護(hù)士的行為是完成患者的治療性自理，幫助他們接受補(bǔ)償，也就進(jìn)行了完全補(bǔ)償性護(hù)理［4］。

2.2部分補(bǔ)償性護(hù)理在患者生命體征平穩(wěn)后根據(jù)其自理程度，護(hù)士提供：補(bǔ)償自理不足、在患者需要時(shí)提供幫助、克服自理缺陷、滿足自理需要?；颊咴谧o(hù)士的指導(dǎo)和幫助下能接受幫助和調(diào)整自理能力。護(hù)士和患者本人在滿足自理需要時(shí)都起主要作用，在完成護(hù)理計(jì)劃時(shí)需護(hù)士和患者共同參與活動(dòng)，如手術(shù)后口腔衛(wèi)生、翻身防褥瘡、進(jìn)行有效咳嗽、叩背排痰、霧化吸入、保持各種管道通暢、固定、維持正常功能時(shí)都需要較多的護(hù)理介入。胰十二指腸切除術(shù)后患者禁食時(shí)間長(zhǎng)、引流管多，飲食和活動(dòng)的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于合理飲食不能維持正氮平衡時(shí)，應(yīng)靜脈輸注氨基酸、白蛋白、水、電解質(zhì)等醫(yī)療性支持以滿足患者的一般性自理需要。

2.3輔助教育手術(shù)以后護(hù)士必須經(jīng)常地、反復(fù)地向患者及家屬提供有關(guān)信息指導(dǎo)、教育與咨詢，如情感信息指導(dǎo)、健康信息指導(dǎo)。術(shù)后神志清醒后，根據(jù)有關(guān)護(hù)理問(wèn)題指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，充分調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者恢復(fù)自理能力的主觀能動(dòng)性，幫助他們建立有效的健康知識(shí)體系，調(diào)整和完善自理能力。

2.3.1情感信息指導(dǎo)本手術(shù)切除范圍大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，患者均有不同程度的恐懼心理，恐懼疾病、失去生命等，術(shù)后需經(jīng)常關(guān)心幫助患者。因此，護(hù)士應(yīng)注重了解患者的感受及病情對(duì)患者生活的影響，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，詳細(xì)回答患者提出的問(wèn)題，友善和藹地安慰他們，深入淺出地介紹綜合治療的意義、方法，及時(shí)解釋治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，滿足患者的各種需要。根據(jù)不同因素，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以啟發(fā)樂(lè)觀期待，淡化預(yù)后憂郁，消除恐懼心理。在醫(yī)護(hù)人員的支持下，患者能面對(duì)挫折，接受現(xiàn)實(shí)，積極配合治療并進(jìn)行自我護(hù)理。術(shù)后患者血壓平穩(wěn)后能積極參與到肢體活動(dòng)中來(lái)，并能及時(shí)說(shuō)出自己的需要。2.3.2健康信息指導(dǎo)在患者面前，醫(yī)護(hù)人員是知識(shí)和能力的象征，他們需要從這里獲取有關(guān)疾病治療、康復(fù)知識(shí)及專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，以滿足自理的需要。

2.3.2.1各種引流管自理指導(dǎo)向患者說(shuō)明吸氧管、鼻胃管、腹腔引流管、T管、胰管、空腸造瘺管、留置導(dǎo)尿管的作用和注意事項(xiàng)。通過(guò)指導(dǎo)，患者及家屬能在護(hù)士更換床單時(shí)提醒其注意他們的引流管，活動(dòng)時(shí)能妥善固定各管道并保持通暢、無(wú)菌，引流液有異常時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和溝通。

2.3.2.2皮膚口腔黏膜完整性自我護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，引流管多放置時(shí)間長(zhǎng)翻身活動(dòng)不方便，向患者講解翻身的重要性、意義和方法。術(shù)后患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，需評(píng)解口腔清潔的意義、方法，及營(yíng)養(yǎng)與皮膚完整性的關(guān)系。患者于術(shù)后4～5天后能在床上、協(xié)助下刷牙，并積極配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.3.2.3合理飲食的自理指導(dǎo)（1）為保證吻合口的愈合，患者術(shù)后需1周以上的胃腸減壓。術(shù)后第1天起全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后4～5天起腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)遵從少量、低濃度開(kāi)始原則，濃度不能>18%，溫度在38℃～40℃為宜。腸功能恢復(fù)后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到半流、普食。（2）術(shù)后患者均有不同程度的肝功能損害，加之膽汁不能進(jìn)入消化道參加食物消化，故應(yīng)進(jìn)低脂、高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化飲食，以保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)療效、減輕治療的副作用。（3）消化道重建后胃腸功能受影響，通常會(huì)出現(xiàn)沒(méi)食欲、惡心、腹脹。應(yīng)為患者烹調(diào)色、香、味俱全的可口食物，鼓勵(lì)少量多餐進(jìn)食并增加活動(dòng)，使患者明確飲食在疾病康復(fù)中的意義。

2.3.2.4并發(fā)癥的自我觀察和預(yù)防（1）胰瘺：是胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組病例中有2例發(fā)生胰瘺。患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增多呈混濁液，腹腔淀粉酶增高而確診。確診后采用持續(xù)低負(fù)壓吸引，保持胰液引流通暢，瘺管周圍的皮膚保持干燥，以防止皮膚糜爛。采用全靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分與電解質(zhì)。給予施他寧3000u加生理鹽水48ml靜脈微泵24h以4ml/h維持抑制胰腺分泌。（2）膽瘺：也是此類手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。若出現(xiàn)大量膽汁被引流出來(lái)，或術(shù)后有不明原因的腹脹應(yīng)考慮到膽瘺的可能。本組病例無(wú)膽瘺的發(fā)生。（3）出血：術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征的同時(shí)，要注意傷口敷料有無(wú)滲血，各引流管的引流量、顏色及性狀。補(bǔ)充維生素K、維生素C，必要時(shí)輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。本組有2例發(fā)生消化道出血癥狀，給予奧美拉唑靜脈注射，均因及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、積極治療后好轉(zhuǎn)。

3體會(huì)

由于Whipple手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，患者自身?xiàng)l件差，所以術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如胰瘺、膽瘺和消化道出血癥狀等，因此術(shù)后的治療和護(hù)理很重要。自理學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)護(hù)理是幫助人獲得自理的能力。應(yīng)用自理學(xué)說(shuō)的意義：有助于調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，使患者從被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、護(hù)理；患者主動(dòng)參與自我觀察、護(hù)理、療養(yǎng)可縮短住院天數(shù)和減少住院費(fèi)用。同時(shí)，患者學(xué)會(huì)自理，有助于增強(qiáng)自信和維護(hù)自尊，對(duì)幫助患者適應(yīng)現(xiàn)狀，保持情緒穩(wěn)定，保持心理平衡；對(duì)回歸家庭、社會(huì)，提高生存質(zhì)量均有重要意義。Orem自理學(xué)說(shuō)以自我照顧為中心，最終目標(biāo)是使個(gè)體擔(dān)負(fù)起自我照顧的責(zé)任［5］。在運(yùn)用自理學(xué)說(shuō)時(shí)，三種基本護(hù)理方法應(yīng)貫穿于疾病護(hù)理的全過(guò)程、相互聯(lián)系。在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行及時(shí)、有效溝通。根據(jù)患者自理能力，靈活運(yùn)用三種基本護(hù)理方法為患者服務(wù)，同時(shí)更有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。

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