顱腦損傷患者護理

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1臨床資料

顱腦損傷患者88例,男50例,女33例。其中嚴重腦挫傷并腦內血腫25例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫29例，開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫34例；急診手術50例，死亡8例，自動出院2例。

2病情觀察

2.1意識狀態

意識變化可提示顱腦損傷的程度及病情演變的情況。臨床上依據病人對刺激的反應分為嗜睡（能叫醒）、淺昏迷（不能叫醒，但壓迫眶上神經有反應）和深昏迷（壓迫眶上神經無反應）3種。也常采用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）：即對病人睜眼、言語和運動3方面的反應進行計分，用總分表示意識障礙程度，8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越重。

2.2瞳孔

瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據,是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標。當兩側瞳孔不等大,一側進行性散大,對光反射遲鈍或消失,并伴有意識障礙,則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆,應積極搶救[1]。

2.3生命體征

立即做好體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察記錄工作，如有進行性血壓升高，脈壓升高，脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提出顱內壓升高，是顱內血腫或腦疝形成早期，應立即向醫生報告，采取措施，防止病情惡化。若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規則，常為腦干功能衰竭的表現。腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，多有體溫升高，一般38～39℃之間，若體溫下降又復升，并為傷后1周持續高熱，應考慮有傷口、顱內、肺部或泌尿系發生感染。

2.4肢體活動

注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及癱瘓程度等，傷后立即偏癱或原發癱瘓加重，并伴意識障礙加重多為繼發性腦損傷。

2.5對骨窗張力的觀察

顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后，由于腦膨脹而形成腦移位，變形可引起遲發性血腫。如有血腫發生，骨窗壓力會明顯增高。觀察骨窗張力是護理中重要的一環。術后每15nin～30min觀察一次，輕觸骨窗部位，感受骨窗張力。如張力不變或降低，則病情好轉。而張力逐漸升高，則有遲發血腫發生。[2]

2.6顱內壓增高的動態度觀察

顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內容物體積之間的平衡失調，超過生理調節功能的限度時出現顱內壓增高，當顱壓>1.76kPa（180mmH2O）時，病人可出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過程中如發現這些先兆癥狀時要警惕腦疝的發生，及時與醫生聯系采取措施。

3護理措施

3.1呼吸道護理

主要是保持呼吸道通暢，及時吸除口腔及氣管內分泌物，防止呼吸道阻塞。其方法是吸痰、舌根后墜可用舌鉗將舌牽出或放置口咽腔通氣管或氣管內插管；必要時早期行氣管切開術，并按氣管切開術后常規護理。

3.2臥位

腦外傷伴休克或術后麻醉未清醒者應取平臥位。重癥腦損傷如無休克，應取頭高臥位，將床頭抬高15～30cm，以利靜脈回流，減輕腦水腫。深昏迷者取側臥或側俯臥位。注意定時翻身。

3.3腦脊液漏的護理

告知患者及家屬禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗及滴入藥物，不擤鼻涕、不劇烈咳嗽，而應在鼻腔及外耳道放一干凈棉球吸附流出的腦脊液，并常更換，配合應用抗生素，預防感染。

3.4引流管的護理

顱腦外傷開顱術后均放置1根-2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發血腫形成，降低顱內壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側腦室前腳10cm-15cm。引流管要保持通暢，在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質。搬動患者時，夾閉引流管，預防逆流感染。拔管后要觀察傷口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕，潮濕的敷料應及時更換，防止顱內感染。3.5脫水療法的護理

脫水療法常用于治療腦水腫，搶救腦疝及呼吸衰竭等危重病人。常用的藥物有：20％甘露醇或25％山梨醇。用法是成人每次250ml，靜脈推注或快速滴注，一般15～30分鐘注完，每6小時可重復使用，用藥后觀察尿量。嚴重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療法。

3.6低溫冬眠療法護理

3.6.1低溫冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用l號即氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）的基礎上，進行物理降溫；而停止冬眠降溫治療則必須先撤除物理降溫，然后再停止冬眠藥物，使自行復溫，次序不可顛倒。

3.6.2冬眠期間不宜翻身或移動體位，以防發生體位性低血壓。同時應嚴密觀察生命體征，若收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）應停止給藥。體溫控制在32℃～34℃。

3.7維持營養及體液平衡

嘔吐者應禁食，由靜脈輸液維持營養時應注意體內酸堿平衡，在腦外傷急性期，有不同程度的水鈉潴溜，為減輕腦水腫，應限制鈉鹽攝入量，成人每日補液2000ml左右，以預防腦水腫。對昏迷時間較長的病人可用鼻飼法，同時按鼻飼飲食護理，嚴防腹瀉，鼻飼時做好口腔護理，預防口腔炎。

3.8并發癥的護理

3.8.1應激性潰瘍顱腦損傷患者應激性潰瘍的發生率為30%～50%［3］。主要是由于顱腦損傷時下丘腦副交感中樞及其延髓中樞神經之間的連接通路被破壞，副交感神經無抑制的興奮，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜廣泛糜爛出血。因此，顱腦損傷病人入院后應留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意觀察胃液的顏色、量及性質，了解有無咖啡色胃液及黑便。本組有不同程度的應激性潰瘍19例，均予奧美拉唑靜滴后治愈，同時予高蛋白、高纖維素，無刺激的流食或半流食。

3.8.2褥瘡顱腦損傷患者由于昏迷時間較長，無自主運動，加上高熱出汗，大小便污染，長時間受壓的部位容易發生褥瘡，因此，床單應保持干凈清潔，護理工作應做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤按摩，每1～2h翻身一次，同時按摩受壓部位。

3.8.3急性腎功能衰竭顱腦損傷時抗利尿激素和促腎上腺皮質激素分泌增多,引起水鈉潴留及兒茶酚胺分泌增加,導致腎微循環障礙、腎小管上皮細胞缺血壞死,最終發生急性腎功能衰竭，而甘露醇則以結晶形式堵塞腎小管。對此類患者應仔細記錄尿量,定時檢查血、尿中的尿素氮、肌酐、電解質以及酸堿度。一旦發現少尿、無尿、血尿等急性腎功能衰竭的早期征象,應立即停用甘露醇等對腎功能有損害的藥物,充分利尿,保護腎功能,限制每日補液量(24h入量不大于1500ml)。需要時盡早實施透析治療。為預防急性腎功能衰竭的發生,須有效控制顱內壓,在藥物控制不理想時,應積極采取手術措施。為避免甘露醇性腎中毒,臨床上可將甘露醇單次劑量減半應用(即20%甘露醇125ml),每日應用次數也減半,滴速以10～15ml/min為宜,此對老年人尤為重要。

3.9心理護理

顱腦外傷對患者來說是一種突如其來的身心創傷，其恢復又是一個慢性過程，幾乎所有患者和家屬都表現出恐懼和精神緊張，因此做好心理護理十分重要。當患者的神志、體力逐漸好轉時，常伴有頭疼、眩暈、記憶力減退等癥狀，應向患者解釋，讓患者知道有些癥狀屬于功能性的，可以恢復，鼓勵盡早自理。要做好患者的康復指導,樹立戰勝疾病的信心,早日康復。

顱腦損傷病情急，變化快。我們體會到，護士必須了解顱腦外傷的基礎知識和救治原則,嚴密觀察病情變化,及時準確執行醫囑,技術操作熟練,具有高度的責任心和較強的觀察力,為搶救工作創造良好條件,提高治愈率,防止并發癥。