胸部損傷護理

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1臨床資料

1.1一般資料胸部損傷患者75例，男59例，女16例，年齡16～71歲，交通事故43例，刀刺傷16例，擠壓傷4例，跌傷8例，鈍器傷4例;閉合性損傷51例，開放性損傷24例;多發肋骨骨折11例，胸骨骨折1例，氣胸25例，血氣胸15例，心臟刀刺傷1例，創傷性膈疝1例。在未辨明胸外傷的嚴重程度之前，均應按重癥胸外傷對待，進行嚴密的生命體征檢測，病情一發生變化立即報告醫師，及時做出正確的處理。

1.2臨床表現

胸痛是主要癥狀，多位于受傷部位，呼吸時加重。由于胸痛使胸廓活動受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫傷導致的出血、淤血或肺水腫或氣胸、血胸導致的肺膨脹不全等引起。多根多處肋骨骨折時可致呼吸困難加重。肺或支氣管損傷者可表現為痰中帶血或咯血。咯血出現早且量多者多由于大支氣管損傷所致，而小支氣管或肺泡破裂導致肺水腫、毛細血管出血者則多咳泡沫狀血痰。損傷致胸腔內大出血者可因血容量驟降、胸腔內大量積氣，特別是張力性氣胸時阻礙靜脈血回流、心包腔內出血致心臟壓塞或嚴重疼痛等而出現休克癥狀，病人表現為心率加快、血壓下降和皮膚濕冷等。

2護理

2.1急救護理護理人員要積極與醫生配合，在現場暫無醫生的情況下，護理人員要進行及時有效的處理：胸外傷病人均有不同程度的缺氧癥狀，首先要給予鼻導管吸氧；失血性休克的病人，須立即建立靜脈輸液通路，補充血容量；閉合性單處肋骨骨折，用寬膠布固定胸壁，以減輕疼痛，用數條長為病人胸圍2／3、寬為7～8cm的膠布，病人取坐位或側臥位，清潔胸壁皮膚，剃去胸毛和腋毛，粘貼膠布的皮膚上涂苯甲酸酊，在病人深呼氣末，從后向前、自下而上、上下重疊2～3cm，粘貼膠布，固定2～3周；多根多處肋骨骨折，現場急救時先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區，然后用繃帶加壓包扎固定，以制止局部的反常呼吸運動；開放性氣胸，立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，應用止痛劑，并盡快轉運；張力性氣胸現場急救時，可用1粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓；在運送過程中，將1橡膠指套縛扎于針頭的針栓部，指套頂端剪1cm的小口，以阻止氣體進入，便于氣體排出。

2.2生命體征監測注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征以及肢體活動等情況，警惕復合傷和合并感染的情況。由于胸部是呼吸、循環等生命重要器官的所在部位，所以胸外傷后生命體征的監測顯得尤為重要。當接到通知要收胸外傷病人后，立即準備心電監護儀、呼吸機、負壓吸引器及吸痰管。接收病人后立即胸部聽診，聽診心音和呼吸音，給予鼻導管吸氧(一般4L/min)，測量血壓。然后接好心電監護，觀察和記錄心率的快慢，有無心律失常。有條件者監測手指脈搏氧飽和度。開始時每15min記錄一次生命體征，平穩后改為30min一次，以后視病情變化遵醫囑執行。2.3體位及更換體位胸外傷病人，若伴有休克，應平臥。生命體征平穩后可改用半臥位，頭部及上身支高30°～45°。這種體位使膈肌下降在正常位置，有利于通氣及胸腔引流。每1～2小時給病人常規翻身一次。長期躺在同一體位，易造成下肢靜脈血栓及肺不張。但嚴重胸外傷不宜翻身者，應臥氣墊床。

2.4呼吸道護理

胸外傷后由于疼痛、病人不敢深呼吸和用力咳嗽，呼吸道分泌物不易清除，極易發生肺部感染和肺不張。呼吸道的護理好壞直接影響病人的恢復。

保持呼吸道通暢，氣管插管或氣管切開患者需及時吸痰，吸痰前后聽診兩肺呼吸音以確定痰液已吸盡。拔除氣管插管后要有效止痛，鼓勵患者咳嗽，定時霧化吸入，體位排痰。每班必須聽診兩肺呼吸音，防止小氣道阻塞。預防呼吸道感染，氣管插管患者需常規留置胃管、加強口腔護理，每2～4h檢查1次氣囊，及時將口腔分泌物吸除，防止滲入氣管引起感染；氣管插管或氣管切開患者吸痰時嚴格無菌操作。協助咳嗽排痰，護士要站在病人的側后，叩擊胸背部，振動黏稠的痰液；伸開雙掌，各指靠攏，雙手伸過中線，從前、后壁挾住病側胸廓，壓緊胸壁又不限制胸部膨脹。囑病人深吸氣后用力咳嗽，將痰液咯出。這種站位使護士的頭部在病人胸部后面，免受咯出飛沫及氣浪的沖擊，也能在咳嗽后聽診背部，了解肺部情況。可將化痰藥物、抗生素、激素等藥物加入霧化液，吸入潮濕的氣體，使氣管、支氣管分泌物變稀，還可減輕支氣管黏膜水腫，使小氣道擴張。每日4次，每次15～30min。霧化后叩背，協助咳嗽排痰效果更好。

2.5傷口護理觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液，傷口有無紅腫、溢膿。傷口保持干燥，有滲液或潮濕時及時換藥，預防感染。傷口感染或愈合不良的危險因素有肥胖、衰弱、年老、免疫抑制治療、放療、化療，全身營養不良、合并其他疾病(如糖尿病、梗阻性黃疸、尿毒癥等)。

2.6胸腔閉式引流的護理

胸部外傷后常出現血氣胸，需要安置胸腔閉式引流管，排出胸腔內的積血和積氣，使萎陷的肺復張；同時也是觀察病情的手段。做此項操作前，應告訴病人引流的用途及其維護的注意事項。準備好物品，協助醫師完成閉式引流手術。

2.6.1確保引流管妥善固定、密閉、通暢，保持適當的體位，患者回病房后，即將胸腔引流管與閉式引流袋(或瓶)相連接并置于床邊。引流瓶都不應高于病人胸部。拔除氣管插管后采取半臥位，使胸膜腔內積液能順利從下方引流管排出，積氣或漏氣從上方引流管排出。擠壓引流管。ICU護士應定時以雙手或引流管擠壓器向下方擠壓引流管，既可促進引流又可以防止引流管被阻塞。

2.6.2嚴密觀察引流液色、量和黏度：一般情況下，術后當天的胸液較多，淡紅顏色、質稀薄，以后每日遞減。若每小時胸液逐漸增加且顏色鮮紅、質黏稠時，應警惕有出血的可能。

2.6.3維持引流通暢初期每30～60分鐘就要向水封瓶方向擠壓胸管一次，引流管要避免受壓、折曲、滑落及堵塞。檢查引流管是否通暢的最簡單方法，是觀察有否繼續排出氣液和長管中的水柱上下波動。正常的水柱上下波動4～6cm，如出現氣胸或張力氣胸的早期癥狀，首先應懷疑引流管被血塊堵塞，設法捏擠引流管使其通暢，并立即報告醫師處理。通常置病人于半臥位，如要翻身應采取側臥位，避免胸管受壓或扭曲2.6.4適當的胸膜腔負壓吸引：對肺段切除，肺斷面持續漏氣較多或氣胸患者，為使氣體及時排出，促進肺的復張，胸膜腔可以-15～-10cmH2O的負壓吸引。但對在平靜狀態下僅有少量氣泡溢出且已擴張者，則不宜使用過大的負壓，以免影響支氣管殘端創面的愈合。

2.6.5維持引流系統密封為避免空氣進入胸腔膜，水封瓶的長管應置在液面下2～3cm并保持直立位。胸壁傷口，即引流管周圍，要用油紗布包蓋嚴密。如水封瓶被打破，應立即夾住引流管，另換一水封瓶，然后開放鉗夾，鼓勵病人咳嗽.深呼吸，以排出進入胸膜腔內的空氣；如胸管不斷排出大量氣體時水封瓶被打破，不應夾閉胸管，要立即另換一水封瓶，以免造成張力氣胸；如胸管接頭滑脫，應立即接上，并用膠布固定，助咳，排出進入的氣體。

2.6.6預防上行性胸腔感染：嚴格遵守滅菌和無菌操作原則，不做負壓吸引者，盡量選用一次性無菌閉式引流袋為宜，若用水封瓶引流，瓶內應盛無菌液體。保證引流管出口到液面的垂直距離>60cm，管內液體不可倒流，搬動患者時必須在引流管上方夾管。引流管不得有滲液或血凝塊滯留，防止細菌繁殖和上行傳播。

2.6.7拔管胸腔引流管安置48h后，如(查體及X線胸片證實)肺完全復張，8h內引流液少于50ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，全肺切除者，因無余肺需要復張，患側胸膜腔要靠胸液填充、機化，大多數患者術后不安置引流管，或根據需要定時夾閉引流管，以保持縱隔中位。即可拔管。拔管時囑患者屏氣，拔管后引流管切口要密閉，防止空氣吸入胸膜腔。拔管后，要觀察病人是否有呼吸困難，氣胸或皮下氣腫。要檢查引流口密蓋情況，是否繼續滲液，拔管后第2天應更換敷料。