急性腎衰病患臨床護理研究論文

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急性腎功能衰竭(ARF)是以腎小球濾過率快速下降為特點的綜合征。目前其精確定義仍不確定，因為現有實驗室檢查尚不能判定腎功能的突然變化。腎臟具有一系列功能，包括分泌激素，調節酸堿平衡及調節血壓。目前，臨床仍以尿量及血清肌酐來監測腎功能并指導臨床治療。盡管對ARF作了許多研究并取得一定的進展，但仍是相當一部分病人發病及死亡的原因，其死亡率仍居高不下。

**年，急性透析質量發起組(AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group)根據尿量及血清肌酐，提出危重病人ARF分期定義，被稱為RIFLE(risk，injure，failure，loss，andendstage)。在20000例病人回顧性研究中發現RIFLE可獨立預測ARF病人住院死亡率。另一項回顧性研究也發現RIFLE可預測心臟手術病人ARF的死亡率。

RIFLE分期在腎功能衰竭診斷方面向前邁進重要一步，但早期識別腎功能損害并提供有價值治療仍較困難，盡管有報道腎功能損傷的蛋白生物指標(類似于肌鈣蛋白是心肌損傷指標一樣)可以更早的發現腎臟疾病并提供更加及時治療。而目前對手術病人尚缺乏預防腎功能衰竭的特殊治療措施。

一、ARF的原因

ARF分為腎前、腎本身及腎后原因。腎前氮質血癥是由于絕對或相對腎血流量不足，如不及時治療可能發展為缺血性腎小管壞死(ATN)。腎臟原因分為血管、腎小球、間質及腎小管原因。腎后原因包括膀胱及輸尿管梗阻。危重病人ARF主要是腎本身原因，ATN是大部分病人潛在原因，文獻報道大于70%，ATN起因是多方面的，但主要由于缺血及毒性反應引起。在ICU中，敗血癥是急性腎衰的第一原因，幾乎占50%以上。

二、急性腎小管壞死的病理生理

腎小管壞死發生于近段腎小管S3段，升支粗段壞死較輕。這部分腎區域是相對低氧的外髓部分。低氧、缺血再灌注損傷、壞死、凋亡及炎癥反應都可能是ARF的病因。推測血流動力學改變可能引起腎血管收縮、腎髓質充血，反過來又引起一系列的變化，包括鈣離子代謝變化、內皮損傷及炎性指標增加。腎小管功能失常可導致ATP匱乏，引起凋亡、細胞結構改變、自由基生成及氧化損傷。

敗血癥引起ARF，一般認為部分由于去甲腎上腺素、血管緊張素及內皮素引起血管收縮造成。但最近一項研究，采用給清醒綿羊注射活大腸桿菌引起敗血癥從而引起ARF，發現與上述相反結果。將血流探頭放置于肺動脈及左腎動脈，同時監測血壓和中心靜脈壓，結果發現注射大腸桿菌后引起高血流動力學狀態，系統血管擴張、腎血管擴張及腎血流量明顯增加，48h后血清肌酐明顯增加，而肌酐清除率下降80%。此項研究提示動物模型或許不能代表人體敗血癥引起ARF的真實情況。

2.1ARF生物指標

血清肌酐值作為GFR生物指標缺乏敏感性和特異性。GFR明顯下降許多小時后血清肌酐才發生變化。而急性腎損傷(AKI)(肌酐輕度改變(0.1-0.5μg/dl)不引起需透析的ARF)臨床不容忽視。最近研究表明，肌酐輕度改變即可延長ICU住留時間及住院天數，增加心臟手術后病人的發病率和死亡率，也可增加發生腎衰危險。因此早期識別和治療ARF非常重要。為盡早診斷和治療ARF，急需一種可測得ARF生物指標，能夠用來反映腎臟目前所處狀態以及對治療的反應情況。

中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin)(NGAL)是鐵粒子鰲和/轉運體，急性腎小管損傷早期表達。雖然結構尚不清，但被認為參與缺血再灌注損傷修復過程，可能與腎小管內皮再生有關。最近研究表明NGAL是腎損傷的敏感指標。對腎移植病人的研究表明尿中NGAL和白介素18(IL-18)增加可預測移植腎功能恢復延遲，而且比血清肌酐增加的預測作用快近24小時。對心臟手術病人前瞻性研究發現術后1小時尿NGAL明顯增加。

Caspases(是一類天冬氨酸特異性的半胱氨酸蛋白酶)是細胞內半胱氨酸蛋白酶家族，被認為在細胞許多功能方面起作用，包括凋亡及炎癥。IL-18是一種前炎癥細胞因子，是由Caspases-1產生的。而Caspases-1在AFR病理中有一定意義。最近研究表明IL-18是體外循環病人及ICU病人急性腎損傷的早期生物指標。

血清胱抑素C(cystatinC)是有核細胞產生的基本蛋白。可被腎小球自由濾過，然后被腎小管重吸收和代謝。cystatinC在腎小球濾過率改變(以肌酐作為標準)時是否也發生改變，不同研究結果不一致，在一些ICU病人ARF的研究中發現cystatinC需3天才會有意義的升高，和肌酐相比沒有優勢。

腎損傷因子-1(KIM-1)是一種跨膜蛋白，腎小管損傷后在近段腎小管上皮細胞的反分化過程中表達，在腎細胞癌病人中也可出現。在急性腎功衰竭時，缺血后12小時內可被檢出，對此項指標尚需大規模的前瞻性研究予以證實。

2.2ARF的預防和治療

由于目前尚缺乏有效的預防和治療手段，臨床仍以維持足夠的血容量，維持腎血流灌注，避免使用已知的腎毒性藥物作為預防和治療的手段，其它推薦治療包括利尿劑，血管活性藥物，抗氧化劑及腎代替治療(RRT)，對這些預防和治療措施的評價比較困難，因為以往缺乏標準的ARF定義以及ARF的多因素性質及缺乏早期診斷的生物指標。

利尿劑：對552例ARF隊列研究顯示(在調整covariatesandproperityscores后)利尿劑可增加死亡及腎功能不恢復的危險。相反，BestKidneyInvestigations最近所作的一項前瞻多中心研究發現，利尿劑并不增加ARF病人死亡率。在缺血再灌注引起ARF鼠模型中發現速尿可增加腎血流量，減輕缺血引起的基因表達。在已確診需要透析的ARF病人中，速尿不能改變生存率及改善腎功能的恢復。總之，仍缺乏強有力證據推薦ARF病人常規使用利尿劑，盡管動物實驗結果滿意，但人體研究卻不能得出相似的結果。

血管活性劑：有研究顯示危重病人使用多巴胺可加重腎灌注損害，所以不推薦使用。選擇性多巴胺1受體興奮劑甲磺氨酸菲諾多泮(fenoldopammeaylata)可增加腎血流量，對ARF治療有益。在有ARF危險的危重病人中，0.1ug/kg.min菲諾多泮不引起血流動力學變化，比2ug/kg.min多巴胺能更有效降低血清肌酐。一項前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究發現，菲諾多泮0.09ug/kg.min可預防敗血癥病人ARF的發生。相反，另一項雙盲安慰劑對照研究卻發現菲諾多泮并不改變已有ARF危重病人死亡情況及透析情況。總之菲諾多泮在預防和治療ARF方面具有良好前景，但仍需大規模多中心研究來最終證實。

抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸(N-Acetylcysteine)是一種抗氧化劑，在預防造影劑引起的腎臟疾病(CIN)方面一些研究作了評價。最近研究表明N-乙酰半胱氨酸對CIN高危病人可起有益作用，并呈劑量依賴性。動物實驗表明N-乙酰半胱氨酸可增加缺血引起的ARF動物模型腎血流量及腎小球濾過濾，在缺血再灌注引起ARF動物模型中發現N-乙酰半胱氨酸在再灌注時不改變腎血流動力學，但可減輕組織炎癥及氧化應激反應，而對腹主動脈瘤及冠脈搭橋開放手術病人卻沒有發現有益作用。

腎替代療法(RRT)：需RRT治療的ARF病人死亡率接近50%。盡管相關報道不一致，但臨床證據表明增加透析劑量可能對ARF病人的生存有益。最近研究顯示連續靜脈-靜脈血液透析加過濾比單純過濾可明顯增加ARF危重病人的生存率。但需要進一步研究來確定最佳RRT方式和劑量。

2.3ARF的實驗性藥物治療

除上述治療外，目前一些新的實驗性藥物治療也在研究中，包括：揮發性麻醉劑，促紅細胞生成素，腺苷受體興奮劑及拮抗劑及干細胞治療。雖然這些治療在動物ARF模型中顯示出有效的作用，但必須認識到許多動物實驗結果并不能在人體中同樣得到。

揮發性麻醉劑：鼠動物實驗發現揮發性麻醉劑可以保護腎缺血再灌注損傷。在人體腎遠端小管細胞體外實驗中，臨床相關劑量七氟醚麻醉4小時可以激活前生存激酶(prosurrivalkinases)ERK和AKT，可上調心源性休克蛋白-70。

促紅細胞生成素：促紅細胞生成素受體在多種組織中表達包括人體腎臟。在缺血再灌注損傷動物模型中，促紅細胞生成素在內皮水平及小管水平可減損傷。在缺血再灌注損傷的體內模型中發現促紅細胞生成素可明顯抑制細胞凋亡，改善功能恢復。而且在缺血損傷后6小時內給藥有效，再一次表明能夠早期作出診斷的生物指標的重要性只有這樣才能及時治療。回顧性隊列研究沒有發現促紅細胞生成素在需RRT的ARF危重病人中與腎功能恢復有關。尚需前瞻隨機對比研究來證實紅細胞生成素在ARF中的可能有益作用。

2.5腺苷

根據參與受體亞型不同，腺苷介導腎臟的不同作用，包括血管收縮，血管擴張，管-球反饋及抑制腎素分泌。腺苷對缺血再灌注損傷作用機理復雜，據報道A1受體激動劑、A2a受體激動劑以及非選擇性腺苷受體拮抗劑茶堿都可起到有益作用。最近研究發現茶堿可改善同種異體腎移植鼠的移植腎功能。目前認為腺苷受體可能在ARF缺血再灌注損傷治療中起有益作用，但仍需進一步確定。

2.6干細胞

ARF的另一項治療措施是干細胞治療，以幫助損傷小管細胞的再生。動物實驗表明，間質干細胞(MSCs)可改善缺血再灌注及順鉑引起的腎病的腎功能，促進功能恢復。最近研究也表明MSCs可能是通過腎的旁分泌細胞起作用，而不是通過轉分化成為小管細胞的。磁共振成像研究顯示右旋糖酐鐵標記的MSCs分布在腎小球而不是腎小管或血管內皮細胞也支持上述機制。公務員之家

三、結論

盡管對ARF做了許多研究并付出巨大努力，但仍是相當一部分病人發病和死亡的原因。采用RIFLE標準診斷ARF是一大進步，可使將來研究標準化，也可更好進行對比研究。下一步在診斷ARF方面的進展將是發現一種生物指標。有幾種生物指標目前正在研究中，最終血清肌酐可能不再是腎損傷的臨床標準檢測項目，但對這些指標目前仍有許多問題需要解決。最重要的是，真正的生物指標必須對存在不同并發疾病的各類病人群體都有效，而且不混淆。目前ARF的預防和治療措施有限，但也出現一些不同治療措施，這些措施將來可能會對ARF的治療有所突破。