精神科老年住院患者護理安全管理研究

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[摘要]隨著社會的進步和發展，人們生活水平和醫療技術的提高，人類的壽命也越來越長，老年精神病患者也越來越多，由于老年患者生理機能的退化，加上慢性疾病多、病程多、用藥復雜等特點，使住院中的精神病老年患者安全風險程度大大增加，給護理工作造成較大難題，也成為精神科老年住院患者康復造成極大影響。加強對精神科老年住院患者護理安全管理極為重要。該文針對精神科老年住院患者的特殊人群，分析住院過程中存在的安全風險問題，提出有效的護理措施，提高精神科老年住院患者的住院安全，促進老年住院患者早日康復回歸家庭和社會。

[關鍵詞]精神科；老年住院患者；護理安全；護理管理；研究進展

護理安全是指護理人員在進行護理工作中，嚴格遵循護理核心制度及操作規程，準確無誤地執行醫囑，實施護理工作計劃，確保患者在治療及康復過程中獲得身心安全[1]。精神病(psychosis)是指嚴重的心理障礙疾病[2]，由于各種有害因素所致人體丘腦、大腦功能的紊亂，而導致患者在感知、思維、情感和行為等方面出現異常[3]，不能正常學習、生活及工作。患者因心理活動功能障礙，致使患者歪曲地反映客觀現實，喪失社會適應能力，或傷害自身和危害他人生命安全及社會穩定。精神病患者是一種特殊性的人群，而老年精神病患者更是這些特殊群體中的特殊人群，在住院治療過程中存在的安全風險因素將會更多更大，主要是由于老年患者的機體各器官功能的減退，容易出現軀體疾病[4]；而老年患者對痛覺及感覺的降低又易掩蓋軀體癥狀，延誤對疾病的治療。同時，老年患者伴有不同程度的基礎疾病，如心腦血管疾病，極易突發心梗、腦血管意外及猝死[5]；老年患者存在不同程度的骨質疏松，在住院過程中有可能因行走不穩或活動時用力不均導致跌倒、墜床，出現皮膚及軟組織損傷、骨折，甚至死亡等意外事件；又因精神病所致老年患者易出現沖動傷人、自殺自傷等行為，致使精神科病房意外事件發生率較高[6]。因此，對老年精神病患者住院安全管理極為重要，該院精神科根據老年住院患者的特點及精神癥狀，針對老年患者特殊人群住院中存在或潛在的護理安全隱患問題進行綜合分析，制定有效的護理措施，早期防范，消除安全隱患，保障患者住院安全，提高護理質量。現將精神科老年住院患者護理安全管理研究進展綜述如下。

1精神科老年住院患者存在或潛在護理安全風險因素分析

1.1軀體疾病。精神科老年患者是指老年精神病患者，由于老年患者因年齡較大、體弱多病，機體各器官功能的衰退，而精神病中往往合并伴軀體疾病[7]，有的患者是合并已知的軀體疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病及腦萎縮等，住院期間需要嚴密觀察及護理；有的老年患者是未知的軀體疾病，雖然平時無臨床癥狀，但在某種誘因下或無明顯誘因下突然發病，如腦血管意外，可突發腦缺血、腦栓塞和腦出血，導致偏癱、失語、昏迷不醒，甚至搶救無效死亡，這些都是難以防范。1.2進食噎嗆。由于老年患者肌體各器官功能衰退，存在食道下括約肌功能低下而出現食道松弛，喉腔黏膜萎縮變薄，喉神經反射活動減弱，吞咽肌群相互之間活動不協調，吞咽反射功能低下，進食時容易導致誤吸、易噎、易嗆，造成窒息或吸入性肺炎[8]。其次，老年患者部分牙齒脫落，導致進食時無法得到充分咀嚼，極易發生噎食。同時，老年患者受其精神病癥狀的支配，情緒極易變得反復無常，進食過快容易發生噎食。再次，老年精神病患者需要服用抗精神失常藥物，因這類藥物許多患者服用之后容易引起錐體外系的反應[9]，加重吞咽困難，進食時極易將食物誤入氣管，出現呼吸困難，如搶救不及時或處理不當，致死率較高。1.3跌倒、墜床。跌倒、墜床是精神科老年住院患者發生率最高的意外事件。主要是老年患者因年齡的增長，機體各器官功能的退化，如骨質疏松、心肺功能、認知功能及聽力功能的退化，機體肌力下降、關節活動受限，使患者在移動速度和控制能力下降而引起跌倒、墜床事件發生[10]。其次是環境設備因素，老年患者入院后，對病區環境不熟悉，如走道光線不足、地面稍有潮濕、積水、浴池邊無扶手、床邊未放床護欄、穿過大過長衣褲、鞋底光滑、鞋子大小不合適等，稍有不慎極易發生跌倒、墜床。還有藥物的作用，如服用降糖藥，可能會出現低血糖反應；抗精神病藥冬眠靈常會引起體位性低血壓，服抗心律失常藥，會出現頭昏眼花等，極易發生跌倒。再次是護士人力資源相對不足，夜晚只有1~2位護士值班，承擔整個病區患者的治療護理和病情觀察，不能及時巡視病房，以致不能及時發現患者病情變化，導致跌倒、墜床事件發生。1.4自殺、自傷。焦慮、憂郁是老年精神病患者自傷、自殺的主要原因。由于老年精神病患者患有記憶力障礙、認知障礙、思維障礙、情感障礙、人格和行為改變等，極易出現幻覺、妄想等精神狀態，在幻覺、妄想支配下做出沖動行為，如果處理不當，則可能出現自殺、自傷等行為。其次，老年精神病患者因病程長、服藥時間長，抗精神藥物的不良反應，如頭痛、頭暈等身體不適，增加老年患者身體的痛苦或難受，促使老年精神病患者容易產生自殺或自傷行為[11]。1.5藥物性因素。老年精神病患者因機體各器官功能的衰退，胃腸道黏膜萎縮，吸收細胞和吸收表面減少，排空速率減慢，其次是胃酸分泌減少，膽汁和消化酶分泌減少，對藥物吸收過程減慢，促使藥物的蓄積，導致藥物的不良反應增多或更易出現毒性反應[12]。老年患者的代謝能力減弱，主要表現為藥物的肝臟代謝和腎臟排泄機能減弱，促使藥物的半衰期延長、血藥濃度升高等特點。其次是老年精神患者多伴有基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，需要服用多種藥物，由于藥物之間的相互作用，會產生較難以預測的不良反應[13]。再次是老年精神病患者因理解能力和記憶力的下降，不能準確和按時服藥，造成少服、多服、錯服、漏服等現象發生。1.6院內感染因素老年精神病患者因年齡的增長，機體免疫力下降，白細胞吞噬能力減弱，呼吸道防御屏障功能衰退等特點，使精神科老年住院患者院內感染發生率明顯高于其他科室，且院內感染疾病以上呼吸道感染居首位。

2精神科老年住院患者護理安全管理對策

2.1進食噎嗆的安全管理。老年患者因高齡、疾病癥狀、藥物作用等危險因素，致發生噎食的危險性增高。為有效預防老年住院患者的噎食事件發生，首先，患者入院時，認真評估患者病情，并在住院期間，隨著治療及病情的發展情況，動態地評估患者噎食風險級別，對于存在噎食風險高的患者，責任護士認真做好患者健康宣教工作，增強患者對噎食的認識程度。對于老年精神病患者應集體用餐，進餐時，護理人員要嚴密觀察患者的進食及吞咽情況，囑咐患者細嚼慢咽，不要與人說話，安靜吃飯，防止噎食發生。如患者出現吞咽困難和嗆咳時，應及時對癥處理；如患者發生噎食，出現呼吸困難，應及時報告醫師，采取有效的搶救措施，用手指掏出口咽中的食團，清除口咽部食物，疏通呼吸道，促進心肺復蘇，遵醫囑給予氧氣吸入，專人監護，直至完全恢復。同時，囑家屬探視患者時，不要私自給患者食物，或存留干硬、黏性食物，確保老年患者住院安全[14]。加強對低年資護士噎食防治知識培訓，提高防范措施及發生噎食后的搶救處理措施。2.2跌倒、墜床的防范措施。建立住院患者安全風險評估制度，設立安全風險評估測量表，在患者入院時，全面評估老年患者發生跌倒、墜床的危險因素，確定是高危人群，應重點防護。住院期間，定時巡視病房，特別是夜間增加巡視次數，以及時發現不安全隱患[15]。巡房時，檢查床是否安全牢固，是否上床護欄，發現老年患者睡到床邊緣時，應將患者調整到床中央，防止患者墜床。對于老年患者活動范圍內，保持燈光明亮，地面無潮濕無積水，排除障礙物，當障礙物無法清楚時，應放置醒目的安全警示標識，提示患者注意安全。為患者選擇合適衣服褲子，穿防滑鞋子，預防跌倒。若患者不慎跌倒、墜床，應做好跌倒、墜床應急預案[16]，護理人員應及時趕到現場，通知醫師，評估患者病情，遵醫囑給予治療及處置，如病情允許可移動患者到床鋪及搶救室，嚴密觀察病情變化，及時做好記錄，做好患者交接班。2.3自傷、自殺行為的安全管理。老年精神病患者因受生理性和病理性雙重因素的作用下，促使他們容易產生自殺或自傷行為。為防止老年精神病患者自殺或自傷行為，醫護人員應從患者入院到出院，都一個階段或過程，都要全面觀察評估患者的言行和神態，掌握或了解患者的病情，對于患者表現出來的癥狀，預測可能會出現的后果，及時采取有效的防范措施。加強重點時間段的觀察，如中午、午夜及節假日時間，因此時，多數患者都在休息，值班護士少，查房間隔時間相對較長，患者常選擇為自殺時間。所以，加強巡視病房，尤其是在自殺發生的危險時間段應加強巡視，嚴密觀察病情變化,防止患者自傷、自殺行為[17]。加強危險患者的監管，密切觀察患者活動范圍，讓高危患者在視線范圍之內活動；加強對重點場所檢查，如衛生間、病房等，防止患者接觸到可用于自殺的物品，如繩子和剪刀等物品，以免成為自殺工具，防止患者自傷、自殺行為。2.4用藥安全管理。老年精神病患者由于身體各器官功能的退化，服用某些藥物中毒的危險性增加[18]。因此，在患者服藥時，醫護人員要全面評估患者用藥情況、服藥能力及給藥途徑等，遵循科學的給藥原則，選擇合理的用藥方法，盡可能地降低其危險性，確保藥物達到既有效又安全，使藥物發揮最佳療效，減少其毒副作用。護理人員要加強對服藥過程的監督，密切觀察老年患者用藥后可能出現的不良反應，及時給予處理。如服用降壓藥時，提醒老年患者注意起床、直立時動作要緩慢，避免出現直立性低血壓；服用硝苯地平治療心絞痛，會誘發心律失常，用藥后要細心觀察，一旦出現不良反應要及時停藥，并報告醫師，協助醫師妥善處理。老年患者因胃腸功能不穩定，影響對緩釋藥物的吸收，所以不宜服用緩釋劑。老年精神病患者服藥依從性較差，在發藥時，要看清患者服藥，并檢查患者確定吞服后方能離開病房。在安排用藥時間和用藥間隔時間，要考慮老年患者的作息時間，又能保證有效的血液藥濃度，提高治療效果，促進患者早日回歸家庭。2.5加強醫院院內感染的控制。建立醫院內感染控制三級管理網，制定嚴格的預防院內感染的管理制度、操作規范。強化各級醫務人員對醫院內感染的認識和預防意識。加強日常院感的監控和督查。加強慢性疾病的患者管理，鼓勵咳痰，防止呼吸道感染。合理使用抗生素，加強支持治療，提高老年患者自身免疫功能。2.6加強護理人員管理及業務學習，提高服務能力。精神科老年住院患者因高齡、體弱多病，機體各器官功能的退化，并伴有軀體疾病，且病情復雜多變，護理安全風險因素多[19]。因此，護理人員在工作中要有高度責任心，有慎獨精神，嚴謹的工作作風，良好的自我管理能力，嚴格遵循護理核心制度要求，認真執行查房制度，按時巡視病房，對老年患者，要經常或不定時地巡視病房，密切觀察患者病情的變化，發現異常，及時報告醫師，并采取有效的防范措施，防止意外事件發生。建立良好的護患關系，精神科老年住院患者因精神疾病相關因素，性格孤僻、猜疑心重，有些想法不愿意跟別人訴說或刻意隱瞞，護理人員不易發現。因此，護理人員要與患者建立良好的護患關系，經常巡視病房，主動與患者交流溝通，取得患者的信任[20]。在交流過程中，要掌握交流技巧，密切觀察患者的表情及心理動態，給予正確引導。同時，認真聆聽患者的傾訴，對老年患者提出的要求，在不影響病情及安全的前提下，盡量滿足患者的要求。每月定期進行滿意度問卷調查，讓患者發表意見，不斷地改進或完善護理工作，在提高患者滿意度同時，也密切了解護患之間的關系。加強護理人員的業務學習，定期開展業務學習培訓，重點是精神病相關業務知識、護理風險評估及護理應急預案等，對于新入院老年患者，護理人員要掌握患者病情，熟練地評估患者存在或潛在的護理風險，給予相對的護理措施。對于高危險因素患者要安置在近護士站病房，必要時專人看護，嚴格執行交接班制度，嚴密觀察患者病情的變化，掌握識別精神癥狀及軀體疾病，提高患者安全管理[21]。

綜上所述，護理安全管理是醫院護理管理的核心，保障老年患者住院安全是護理工作的重點。加強老年患者的風險評估，根據老年患者的存在或潛在的風險問題，給予有效的防范措施，把不安全因素消滅在萌芽狀態。加強護理人員管理及業務培訓，強化安全意識，提高服務能力，在護理工作中有效避免意外事件的發生，提高醫療護理質量。

作者:韋慧徐 單位:廣西河池市復退軍人醫院精神科