結(jié)直腸癌患者醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理研究

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摘要：目的探討醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念在結(jié)直腸癌患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法選取2018年1月至2019年4月在我院行手術(shù)的95例結(jié)直腸癌患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（48例）和研究組（47例）。對照組采用常規(guī)方法對患者進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理，研究組采用醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念對患者進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理。比較兩組焦慮、抑郁程度、術(shù)后疼痛程度、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)。結(jié)果術(shù)前1d、出院前1d，對照組SAS、SDS評分均明顯高于研究組（P＜0.05）。術(shù)后第1、3、5天，對照組疼痛評分明顯高于研究組（P＜0.05）。研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)均顯著短于對照組（P<0.05）。結(jié)論醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念可降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后焦慮抑郁、疼痛程度，縮短首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院天數(shù)，值得在臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)護(hù)一體化；快速康復(fù)理念；結(jié)直腸癌；圍術(shù)期護(hù)理；焦慮；抑郁

在圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用護(hù)理學(xué)、疼痛控制及先進(jìn)的外科學(xué)技術(shù)，加速手術(shù)患者早期康復(fù)，使患者并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施[1]，即稱為快速康復(fù)理念。醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)護(hù)之間形成了一種分工合理、職責(zé)明確、信息共享、密切聯(lián)系、相互協(xié)作的良性團(tuán)隊(duì)工作模式，醫(yī)、護(hù)、患之間又達(dá)成了一種互相尊重、互相配合的信任機(jī)制，對于有效改善患者術(shù)前、術(shù)后的緊張焦慮等情緒，提高患者自我護(hù)理能力具有積極的意義[2]。四川大學(xué)華西醫(yī)院等多家醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開展對醫(yī)護(hù)一體化合作模式的研究，并且認(rèn)為醫(yī)護(hù)一體化工作模式在醫(yī)護(hù)合作小組協(xié)同化，醫(yī)護(hù)的科研水平提高及患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)控制等多方面均取得了較為良好的效果[3]。我院將醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年1月至2019年4月在我院接受治療的95例結(jié)直腸癌患者，按入院順序?qū)⑵潆S機(jī)分為對照組（48例）和研究組（47例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為結(jié)直腸癌；②年齡18~70歲；③無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；④無智力及認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)過程中發(fā)生意外不能繼續(xù)手術(shù)的患者；②完全性腸梗阻表現(xiàn)者；③手術(shù)后不配合的患者。對照組男28例，女20例；年齡35~72歲，平均年齡（58.19±10.23）歲；文化水平：中學(xué)以下33例，大專以上15例。研究組男30例，女17例；年齡37~74歲，平均年齡（59.53±11.45）歲；文化水平：中學(xué)以下32例，大專以上15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。1.2方法。對照組采用常規(guī)護(hù)理方法。患者入院后，護(hù)士接診患者，給予入院宣教，醫(yī)生詢問病史，下達(dá)醫(yī)囑；患者住院期間，醫(yī)生按自己的時(shí)間查房，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者病情變化；術(shù)前1d晚上給予清潔灌腸，22∶00后禁飲食，手術(shù)當(dāng)日晨留置胃管及尿管；術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管；手術(shù)后常規(guī)使用阿片類藥物止痛，胃腸道功能恢復(fù)后拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)飲食。護(hù)士不參加醫(yī)生的查房及術(shù)前討論，醫(yī)護(hù)之間溝通較少，但護(hù)士熟悉患者病情，出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)采取治療和護(hù)理措施。研究組將醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的護(hù)理，即由固定的醫(yī)生（1名主任醫(yī)生、1名主治醫(yī)生、1名住院醫(yī)生）和護(hù)士（1~2名N3崗護(hù)士、2名N2崗護(hù)士、2名N1崗護(hù)士、1名N0崗護(hù)士）成立一個(gè)醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)小組，針對患者的病情，制定個(gè)體化的診療護(hù)理計(jì)劃。患者入院時(shí)，由小組內(nèi)的醫(yī)生護(hù)士一同接待，講解入院宣教及各類檢查的注意事項(xiàng)等；每天早晨固定的時(shí)間，醫(yī)生與護(hù)士一起查房，護(hù)士參與術(shù)前討論，如患者需做造口，醫(yī)生與護(hù)士于術(shù)前1d去床旁定位；術(shù)后醫(yī)生與護(hù)士每天一同查看患者，有問題及時(shí)溝通。具體措施如下。（1）術(shù)前。術(shù)前醫(yī)生護(hù)士一起查房時(shí)，醫(yī)生負(fù)責(zé)講解診療計(jì)劃，告知患者手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的問題；護(hù)士則給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。如術(shù)前1d，醫(yī)生告知患者明日手術(shù)，講解過程及可能出現(xiàn)的問題，護(hù)士則給患者及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，如手術(shù)前1d的晚上患者需口服400mL濃度為12.5%的碳水化合物（糖尿病患者服用鹽水），術(shù)晨4∶00禁水等；術(shù)后注意事項(xiàng)的簡單描述，如何時(shí)咳痰、如何下床活動(dòng)等。使患者在手術(shù)前明白將會(huì)發(fā)生的事情，做好心理準(zhǔn)備，緩解患者的焦慮抑郁情緒。（2）術(shù)中。術(shù)中麻醉后置導(dǎo)尿管，但是不置胃管（術(shù)前也不置），手術(shù)室提前調(diào)好溫濕度（溫度24~26℃，濕度45%~55%），術(shù)中盡量避免患者裸露軀體，用保溫毯或保溫被保暖；手術(shù)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中腹腔沖洗液和所輸注的液體均加溫后使用，增加患者舒適度，避免低體溫。（3）術(shù)后。醫(yī)生護(hù)士一起查房，醫(yī)生告知患者治療方法，護(hù)士給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，如醫(yī)生告知患者盡早下床活動(dòng)，護(hù)士則給予具體的指導(dǎo)。具體的快速康復(fù)措施為，患者術(shù)后麻醉清醒后可以更換體位，護(hù)士教給患者漸進(jìn)性起床的方法，如起床三部曲：躺30s，坐30s，站30s等；術(shù)后第1天即可飲水，排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食；導(dǎo)尿管視患者恢復(fù)情況于術(shù)后第1~5天拔除；病情允許的情況下，手術(shù)當(dāng)天即可下床活動(dòng)。醫(yī)護(hù)配合執(zhí)行快速康復(fù)的具體措施，使患者早日康復(fù)。另外，術(shù)后患者采用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，除了平時(shí)減輕患者的疼痛癥狀外，患者在下床活動(dòng)或咳嗽前，均可采用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛的癥狀，使患者在舒適中順利康復(fù)。1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①比較兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1d、出院前1d的焦慮、抑郁程度。通過焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮情況，該量表共20個(gè)條目，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，每個(gè)條目反應(yīng)一個(gè)焦慮有關(guān)癥狀。每個(gè)條目采用4級(jí)評分法，最后匯總每個(gè)條目得分換算成標(biāo)準(zhǔn)總分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，＜50分為基本正常；50~59分為輕度焦慮；60~70分為中度焦慮；＞70分為重度焦慮[4]。通過抑郁自評量表（SDS）評估患者抑郁情況，該量表共20個(gè)條目，每個(gè)條目相當(dāng)于一個(gè)有關(guān)癥狀。每個(gè)條目采用4級(jí)評分法，最后匯總每個(gè)條目得分換算成標(biāo)準(zhǔn)總分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，＜53分為正常；53~62分為輕度抑郁；63~72分為中度抑郁；＞72分為重度抑郁[5]。②兩組患者于術(shù)后第1、3、5天的14∶00，采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）對術(shù)后疼痛進(jìn)行評分，評分為1~10分，評分越高，疼痛程度越高。③記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)等。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x軃±s表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者隨訪樣本流失情況分析。在隨訪過程中，對照組患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)院治療1例，手術(shù)后不配合失訪1例，對照組有效患者為46例；研究組患者術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)院治療1例，研究組有效患者46例。2.2兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1d、出院前1d的SAS、SDS評分比較。入院時(shí)，兩組患者SAS、SDS評分無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)前1d、出院前1d，對照組SAS、SDS評分均明顯高于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。2.3兩組患者術(shù)后第1、3、5天的疼痛評分比較。術(shù)后第1、3、5天，對照組患者疼痛評分明顯高于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。2.4兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較。研究組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)均顯著短于對照組（P＜0.05，表3）。

3討論

本研究將醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的護(hù)理，對患者和家屬講解健康教育，各項(xiàng)檢查指導(dǎo)，明確術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，研究組患者的每一個(gè)檢查，每一項(xiàng)治療措施，醫(yī)生都告知了患者，護(hù)士隨后給予了解釋與相關(guān)健康宣教，這樣患者既能明白做什么，又可以知道如何做，在很大程度上減輕了患者的焦慮與抑郁程度，和諧了醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)，這與徐梅[6]的研究一致，但效果更加明顯。靜脈用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA泵）在持續(xù)給藥的基礎(chǔ)上，患者根據(jù)自己疼痛程度或在出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)按壓泵上的自控按鈕（PCA鍵），通過微量泵向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物，既可達(dá)到不同患者、不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求[7]，同時(shí)避免了藥物過量導(dǎo)致的并發(fā)癥。本研究鎮(zhèn)痛采用自控鎮(zhèn)痛泵止痛，同時(shí)督促患者盡早床上活動(dòng)，術(shù)后第1天即可飲水、下床活動(dòng)，從表2數(shù)據(jù)可以看出，研究組患者鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組。對于結(jié)直腸癌患者來說，術(shù)后傳統(tǒng)的護(hù)理方法禁飲食時(shí)間較長，極易引起身體內(nèi)的水電解質(zhì)發(fā)生失衡，提高了麻醉過程中的風(fēng)險(xiǎn)性[8]。本研究將醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的圍術(shù)期護(hù)理，研究組患者術(shù)前口服碳水化合物，術(shù)中置尿管等措施，都大大增加了患者的舒適度，提高了患者的手術(shù)耐受力。本研究結(jié)果顯示，研究組首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)均短于對照組（P<0.05），說明采用醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念對結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理，可縮短患者的首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間，提高了護(hù)理的有效率，縮短了患者的住院時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用，這與汪少華等[9]的研究一致。同時(shí)，患者對醫(yī)生和護(hù)士的滿意度也在不斷升高，和諧了醫(yī)生、護(hù)士與患者之間的關(guān)系，增加了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任。這與醫(yī)護(hù)一起查房，密切合作有密不可分的關(guān)系，以患者早期下床活動(dòng)舉例，傳統(tǒng)的護(hù)理方法是醫(yī)師告知患者可以下床時(shí)，責(zé)任護(hù)士不知曉，沒有告知患者具體下床活動(dòng)方法，導(dǎo)致患者因缺乏具體下床方法而放棄下床。而本研究中，醫(yī)生護(hù)士一起查房，醫(yī)師告知患者下床時(shí)，護(hù)士陪同查房，隨后會(huì)給予患者個(gè)體化的下床活動(dòng)指導(dǎo)，確保患者順利安全的進(jìn)行下床活動(dòng)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念可以很好地降低結(jié)直腸癌圍術(shù)期患者的疼痛、焦慮抑郁程度，縮短患者的首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)，加快了患者的身體康復(fù)速度，節(jié)省了住院費(fèi)用，和諧了醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。但本研究只是對患者住院期間的焦慮抑郁、疼痛、腸功能恢復(fù)情況等進(jìn)行了研究，并未對患者進(jìn)行長期的隨訪，醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)對于結(jié)直腸癌患者的遠(yuǎn)期干預(yù)效果還需在下一步的研究中進(jìn)一步證實(shí)。在今后進(jìn)一步的臨床研究中，我們將延長研究的隨訪周期，對結(jié)直腸癌患者的醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u價(jià)，以促進(jìn)患者快速康復(fù)。

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作者:李銀玲 鄭學(xué)風(fēng) 杜曉妍 王紅 申秋霞 單位:青島大學(xué)附屬醫(yī)院