腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)探討論文

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【扼要】目的討論腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)配合的重點(diǎn)及要點(diǎn)。方法溫習(xí)我院從1995年起開展的腹腔鏡下膽總管切開取石病人的錄像資料，總結(jié)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組350例病人均經(jīng)OlympusCHF-P20纖維膽管鏡及取石網(wǎng)插進(jìn)膽總管直接取出結(jié)石。結(jié)論腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)配合應(yīng)做到熟練、正確。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)配合

解放軍第101醫(yī)院在大量腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例的基礎(chǔ)上，自1995年起開展了腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（laparoscopicchiangiostomytubedrain，簡稱LCTD），現(xiàn)已完成350例，效果滿足?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組病人共350例，男167例，女183例，年齡19～76歲，均勻54.5歲；手術(shù)時(shí)間1～3.5h，均勻2.0h；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查T管造影無異常后，拔出T管。

1.2物品預(yù)備StrKer腹腔鏡及操縱器械一套、自制膽總管切開用長刀柄及尖刀片、腹腔鏡專用持針器、造影管（麻醉用硬膜外管）及硬膜外穿刺針、2-0無損傷縫合針線1～2根、各型“T”管數(shù)根，OlympusCHF-P20纖維膽管鏡及取石網(wǎng)，50mAX線攝片機(jī)。術(shù)前需預(yù)先了解碘過敏試驗(yàn)的結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果預(yù)備泛影葡胺或碘海醇。

1.3術(shù)中配合采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，病人取平臥位，右上肢用中單包裹平行身體右側(cè)，同時(shí)中單反折壓于床墊下。配合醫(yī)師完成各穿刺鞘的插進(jìn)和氣腹，用腹腔鏡探查后解剖膽囊三角。預(yù)先配置好造影劑，排出造影導(dǎo)管內(nèi)空氣；配合手術(shù)醫(yī)師打開膽囊管近端置進(jìn)造影導(dǎo)管，行術(shù)中膽管造影。常規(guī)將膽囊切除，顯露膽總管。遞手術(shù)刀片，切開膽總管，如膽總管壁出血，及時(shí)遞電凝鉤止血；協(xié)助連接膽管鏡沖水裝置，遞膽管鏡。在內(nèi)鏡醫(yī)師取石時(shí)，配合打開或收緊取石網(wǎng)取出結(jié)石。取石完成后，遞腹腔鏡專用持針器及無損傷縫線。如膽總管較粗，且明確膽總管無殘余結(jié)石，可行膽總管Ⅰ期縫合；如需放置T管，則根據(jù)膽總管粗細(xì)選擇合適的T管?？p合膽管結(jié)束后，吸盡積液。剪一小塊干紗布，遞交醫(yī)師，在膽囊三角及T管四周蘸一下，觀察是否有漏膽及出血。

2結(jié)果

350例病人中取出膽總管結(jié)石1～3枚336例，12枚4例，14枚7例，23枚3例，結(jié)石大小0.5～1.2cm。術(shù)后發(fā)生膽漏5例，通過十二指腸鏡放置膽管引流（4例）和開腹引流（1例）治愈。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝功能及T管造影，發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石6例，通過膽管鏡經(jīng)T管竇道取石（2例）及十二指腸鏡Odiss括約肌切開取石（4例）成功。

3討論

LCTD手術(shù)的開展，為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的病人帶來福音，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其膽漏發(fā)生率及膽總管殘余結(jié)石率較傳統(tǒng)手術(shù)方法無明顯升高。由于LCTD操縱較傳統(tǒng)開腹手術(shù)復(fù)雜，所以手術(shù)配合需留意以下幾點(diǎn)：術(shù)前預(yù)備非常重要。需在考慮到LCTD各個(gè)環(huán)節(jié)和步驟的基礎(chǔ)上，充分預(yù)備各種物品，做到“有備無患”。LCTD手術(shù)操縱步驟較LC多，洗手護(hù)士需在熟悉開腹手術(shù)及常規(guī)LC術(shù)的操縱基礎(chǔ)上，才能熟練配合LCTD，做到“有條不紊”。

在配合醫(yī)師取石時(shí)，需做到操縱正確。特別是在收緊取石網(wǎng)時(shí)，要憑手感確定是否套中結(jié)石。不能用力拉網(wǎng)，以防將結(jié)石夾碎；套住結(jié)石后，亦不能松開網(wǎng)套，防止結(jié)石滑脫。需留意手術(shù)配合與其他腹腔鏡手術(shù)不同的地方，具體不同點(diǎn)，著重具體的配合要點(diǎn)。（1）與普通腹腔鏡手術(shù)不同點(diǎn)：需要提前預(yù)備尖刀片、膽管縫針及膽管縫線及T管。需要提前預(yù)備術(shù)中膽管造影的物品。需要提前了解碘過敏試驗(yàn)的結(jié)果。（2）術(shù)中配合需要留意的幾點(diǎn)：什么時(shí)候遞尖刀片；切開膽管后如有出血，需及時(shí)遞電凝鉤，電凝止血；取結(jié)石過程膽管鏡的配合；縫合膽管時(shí)的配合（包括腔鏡下血管鉗與針的遞交）；結(jié)束后，剪一小塊紗布蘸一下手術(shù)區(qū)域，觀察是否有漏膽；常規(guī)放置腹腔引流管的配合。