尺橈關節脫位關節炎手術配合探討論文

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【關鍵詞】尺橈關節脫位關節炎手術

下尺橈關節在維持腕關節的穩定和力量傳導中起著重要的作用。陳舊性下尺橈關節脫位和關節炎的治療以往國內多采用尺骨小頭切除，但切除尺骨頭后出現腕關節的生物力學明顯改變，引起腕關節不穩定［1］。2007年8月至2008年8月，我院手外科采用Sauvé-Kapandji手術融合下尺橈關節和造成尺骨假關節治療陳舊性下尺橈關節脫位和關節炎20例，獲得滿意的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共20例，男8例，女12例；年齡35～54歲，平均42歲。左側11例，右側9例，12例右側均為優勢手。橈骨遠端骨折14例，下尺橈關節陳舊脫位6例。受傷至手術時間1～4.4年，平均1.5年。

1.2手術方法臂叢或者全身麻醉下，尺背側弧形切口，尺骨小頭處分離保護好尺神經背側支，分離出第5、6伸肌腱鞘，將其打開，尺側伸腕肌腱牽拉向尺側，伸指肌腱牽拉向橈側，切開關節囊，顯露尺骨小頭及下尺橈關節，觀察下尺橈關節損傷情況。咬骨鉗咬除下尺橈關節相鄰的關節軟骨。距下尺橈關節3cm處用電鋸截除長1.5cm尺骨作為骨橋，骨橋兩端先行打磨，使其與橋接尺橈骨接觸面相適應。將尺骨復位，用兩枚螺釘分別固定下尺橈關節面以及尺骨移植段處。尺骨的遠近端截骨面分別用旋前方肌及骨膜包繞。縫合關節囊及伸肌腱鞘，上肢石膏托外固定4周。

2結果

20例患者在術后平均16個月（9～32個月）接受隨訪檢查。術后無一例出現皮膚感染。1例術后訴手背尺側麻木，12個月后隨訪手背尺側麻木消失，4例再次手術取出螺釘，3例訴前臂旋轉或者用力時出現尺骨截骨處近端明顯異常活動，伴疼痛感。

3手術配合

3.1術前準備

3.1.1物品及手術間的準備（1）除常規手外器械、布類外，另備60cm×40cm×100cm（長×寬×高）的專用手外器械桌一張，鐵板，電鉆（充足電池備用），手術薄膜、骨蠟、雙極電凝、0.8～1.0mm克氏針、上肢空氣止血帶、繃帶、石膏、螺釘等消毒備用。（2）將潔凈手術室的凈化空調系統開關打至高速運行狀態，自凈30min后調至低速運行。

3.1.2患者的準備（1）術前1天訪視患者，全面了解患者的基本情況：包括生命體征、身高、體重，營養皮膚、血管情況，有無運動障礙、過敏史或特殊體質及體內有無金屬種植物；病史包括現病史、既往史、手術史；其他如職業、社會地位、文化背景等。（2）術前相關知識的教育：介紹手術室的環境、設備、技術、麻醉方法和作用、手術方式和效果以及麻醉和手術過程中特殊的體位要求，取得患者的主動配合。（3）交代患者進入手術室前的準備工作：更換手術衣褲，禁飲、禁食的時間；術晨取下義齒、隱形眼鏡、義齒、假發、首飾等貴重物品，女性患者不要化妝、涂指甲油，以免影響術中缺氧的觀察。

3.2術中配合

3.2.1選擇好透視手術床因該微創手術必須在C型臂機透視下觀察螺釘的位置，因而要選擇好可供透視用的專用手術床，而且單獨一室，做好個人和其他患者的射線防護工作。

3.2.2手術體位的擺放患者呈平臥位，雙腳及健側上肢約束。患肢外展（外展角度不超過90°），置于手術器械桌上。

3.2.3止血帶的應用止血帶于手術部位消毒前固定于上臂的上1/3處，纏繞時松緊適宜，平整無皺折，并在上臂加墊保護，驅血時患肢抬高45°，并從遠端向近心端纏繞。設置好止血帶的壓力和時間，并做好記錄。上肢止血帶的壓力為0.04kPa，每隔1h放松一次，放松時緩慢放氣，輕輕按摩止血帶部位，使上肢充分休息。

3.2.4術中嚴密心電監護術中嚴密觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、氧飽和度，特別是在松止血帶時會引起血壓驟降，發現此情況及時通知醫生和麻醉師。

3.2.5做好術中心理護理大部分患者在上止血帶期間容易煩躁，再加上電鉆鉆克氏針時發出的高速旋轉聲，患者更加恐懼，血壓上升。因而我們要隨時守護在患者床旁，做好患者的解釋工作，減少不良刺激對患者的影響，順利配合手術。

3.2.6術后處理手術完畢，備好70℃的熱水，協助醫生打石膏，擦凈手臂上的消毒液和血跡，穿好衣服，清理好X線片和其他用物，將患者穩妥地置于手術推床上，安全護送回病房。

4討論

以往下尺橈關節陳舊性脫位和關節炎多采用尺骨小頭切除，但越來越多的臨床及生物力學實驗研究表明尺骨小頭切除會導致腕關節不穩定和生物力學改變，保留尺骨小頭及下尺橈關節完整性非常重要。Sauvé-Kapandji手術將尺骨小頭與橈骨切跡融合，融合處近端尺骨截除一段形成假關節，該手術的優點是：（1）保證了下尺橈關節及與橈尺腕關節結構完整，避免了因尺骨小頭切除帶來的負荷傳遞改變，為術后腕關節功能恢復創造條件。（2）Sauvé-Kapandji手術后旋轉功能明顯改善。（3）Sauvé-Kapandji手術還可明顯改善尺橈偏活動度，我們20例病例中有18例橈骨遠端骨折造成橈骨相對變短，尺骨出現正變異，影響腕關節尺偏，我們在Sauvé-Kapandji手術中矯正了尺骨正變異，因而腕關節尺偏活動明顯改善。本組20例患者疼痛較術前減輕，僅4例在腕關節負重時疼痛完全消失，其余患者腕關節負重時仍有疼痛。其原因是本組大部分病例為橈骨遠端骨折，初次治療時采用復位石膏托外固定，石膏托外固定能有效防止橈骨遠端的尺橈和掌背側移位，但很難防止縮短移位，造成尺骨的正變異，造成三角軟骨盤及下尺橈關節周圍韌帶的改變，Sauvé-Kapandji手術只是保證了腕關節骨性結構的相對完整，但對韌帶及三角軟骨盤病變未進行相應處理，術后仍有部分腕關節疼痛。Sauvé-Kapandji術后常見的并發癥是截骨處尺骨近端不穩定，其出現率高低因操作者而異。國內王云亭等［2］報道21例Sauvé-Kapandji手術患者，由于術中采用骨膜下切除尺骨塊，截骨處盡量靠近下尺橈關節，假關節長度不超過1cm，術后無一例出現尺骨近端不穩定。但Czermak等［3］報道15例Sauvé-Kapandji手術后有14例在腕關節用力時出現截骨處尺骨向橈側移動。Ross等報道術后尺骨近端不穩定的出現率達33%，Zimmermann等術后隨訪時出現尺骨向橈骨偏斜高達74%。本組病例中有3例患者主觀感受尺骨近端不穩定，4例橈尺骨間距小于5mm，如何加強尺骨截骨后近端的穩定是今后Sauvé-Kapandji手術改進的方向之一。總之，Sauvé-Kapandji手術治療下尺橈關橈節脫位和關節炎后疼痛明顯減輕，腕部活動增加和握力增強，術后功能明顯改善。

【參考文獻】

1黃繼峰，江燕，徐永年，等.治療橈尺遠側關節慢性疾患手術的生物力學研究.中國矯形外科雜志，2002，9:335-337.

2王云亭，林朋，史振才，等.Sauve-Kapandji手術治療橈尺遠側關節脫位的療效.中華手外科雜志，2000，16:146-148.

3CzermakC，WittemannM，GermannG，etal.Functionalresultsafterthekapandji-sauvéoperationforsalvageofthedistalradioulnarjoint.HandchirMikrochirPlastChir，2007，39:403-408.