食管癌口瘺癥護理措施論文

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摘要：總結了67例食管癌術后預防吻合口瘺的護理措施，包括術前給予患者調整飲食結構，改善全身營養狀況，加強口腔護理，術后采取胃腸外營養與胃腸內營養相結合，保持有效的胃腸減壓，以及胸腔閉式引流管的護理等，認為通過綜合的、有針對性的預防護理可有效地預防食管癌術后吻合口瘺的發生。

關鍵詞：腫瘤；惡性；食管；吻合口瘺；護理

吻合口瘺是食管癌根治術后最嚴重的并發癥之一，有文獻報道食管癌手術后吻合口瘺的發生率在0～41%之間。近幾年有報道吻合口瘺發生率國內為2%～5%，而國外的發生率仍為5%～20%，吻合口瘺多發生在術后4～10d內，其死亡率約38.1%～53.6%。而影響吻合口瘺發生的因素是多方面的，除了吻合技術的因素外，患者本身的因素也很關鍵，如營養不良、心理因素及術后護理管理等因素。因此食管癌手術根治性切除的治療成功與否與護理工作的質量有密切的關系。本科自2004年～2007年共收治食管癌患者例，通過對患者進行綜合、有針對性的護理，取得了滿意效果，現將其護理體會介紹如下。

一、臨床資料

1.1一般資料

本科自2004年以來共收治食管癌患者67例，其中男60例，女7例，年齡38～78歲（平均59歲）。臨床癥狀均有進行性吞咽困難、消瘦等，以上患者均經過食管X線鋇餐、CT、食管纖維鏡等輔助檢查確診為“食管癌”。全組在全麻插管下行左側開胸食管癌根治性切除食管胃弓上或弓下吻合術，術中均使用一次性吻合器，術后抗生素的應用按手術程度常規給藥，術后制定了嚴密的護理計劃及措施。66例患者治愈出院，2例患者術后第2天不慎拔出胃管，予以重插，其中1例因嚴重營養不良并發吻合口瘺而死亡，另外1例延長了住院時間，最終治愈出院。本組患者中吻合口瘺的發生率僅為1.5%。

1.2并發吻合口瘺的原因

1.2.1吻合口張力過大

胃腸減壓不暢、胃排空障礙，食管癌術后由于食管與胃的連接部被切除，術后排氣時間較晚以及胃腸減壓管不暢等均會使消化道內壓增加，加之胸腔負壓的影響極易導致吻合口處膨脹或裂隙增大，內容物外溢至吻合口組織間隙，造成局部組織感染而繼發吻合口瘺。

1.2.2吻合口周圍有積液、感染

胸腔閉式引流不暢，或者抗生素使用不規范而引起吻合口周圍有積液、感染而發生吻合口瘺。

1.2.3全身條件差

術前未予糾正嚴重營養不良、貧血，加之手術打擊大，代謝增高，術后要求禁食1周，因此加重患者營養不良從而影響疾病的恢復，容易發生吻合口瘺等并發癥。

1.2.4自身心理因素

緊張、焦慮、恐懼、擔心等心理因素可導致患者術后恢復慢，并發癥多。

二、護理體會

2.1置腸減壓的護理

胃腸減壓管是食管癌患者的生命，是防止胃擴張，減少吻合口張力，預防吻合口瘺的一項重要措施。術前留置胃管，插入深度在55～68cm之間，術后妥善固定胃腸減壓管，用膠布雙層固定胃管，并在護理記錄單上記錄深度。持續胃腸減壓使用一次性負壓引流瓶（其負壓值在0～10KPa之間），負壓的大小可以按擠壓瓶體的輕重調節，維持適當的負壓可以保證胃內容物的吸出。必要時用無菌生理鹽水低壓沖洗胃管以保持胃管通暢，同時注意觀察引流量，一般術后第一個24h引流量為100～200ml，第二個24h內引流量為300ml，記錄引流物的形態和量。胃管拔管時間一般為術后5d（腹不脹、肛門排氣）為宜，一般胃腸減壓管拔除后12～內不宜飲水。胃管應固定好，以防脫出（重插容易損傷吻合口）。

2.2營養支持

2.2.1術前營養支持

術前1周對沒有明顯梗阻癥狀、體質稍好的患者給予高蛋白、高熱量、高維生素流質或半流質飲食，如雞、魚、肉、蔬菜、水果等，同時靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。而對于消化道有明顯梗阻癥狀、極度消瘦的患者給予中心靜脈營養、根據病情輸入全血或血漿、白蛋白等以提高身體抵抗力。

2.2.2術后營養支持

采取腸內營養（EN）+腸外營養（PN）方式供給，術后第1天開始使用中心靜脈營養，中心靜脈營養由本院按“ALO”配制的“三升袋”，其營養組成份：30%英脫利匹特250～、8%凡命500～1000ml、25%葡萄糖500～1000ml、10%葡萄糖、維他利匹特1支、水樂維它1支、安達美1支、10%氯化鉀45～、10%氯化鈉45～50ml、胰島素40～50U。“三升袋”術后連續使用～7d，可從周圍靜脈輸入，也可經中心靜脈輸入，同時根據患者情況可在術后3～5d內輸血漿或紅細胞等。術后3～4d待肛門排氣后給予腸內營養，腸內營養制劑采用勻漿膳食和由紐迪希亞公司生產的能全力，可以拔除胃管后進食，也可以通過鼻飼進食。

2.3胸腔閉式引流管的護理

經常檢查吸引裝置負壓工作狀態是否正常，用調節器調節壓力，避免負壓過大，引起縱隔擺動，或引流液倒吸入胸腔內。檢查引流管內液面是否隨呼吸波動，定期擠捏皮管，使之充分引流并保持負壓。經常更換體位，提高引流效果。此外還需密切觀察引流液的質和量，若引流液每24h>400ml，或顏色鮮紅，血紅蛋白>50g/L，即提示胸腔內有活動性出血；若引流液為微黃或暗紅色粘糊狀、渾濁的稀薄膿液、唾液或乳糜液，說明有吻合口瘺的可能，出現上述情況均應及時報告醫生，采取相應處理措施。上胸引流管引流不暢，勢必會引起胸腔的積液甚至積膿，致使吻合口浸泡在積液內，久而久之即發生瘺。有效的胸腔引流可以及時地將胸腔內的積血、滲液等引流到體外，降低吻合口瘺的發生。因此加強術后胸腔引流管的護理至關重要。

2.4加強口腔護理

口腔是進入消化道的門戶，又是厭氧菌叢生的部位，如果口腔衛生處理不好，細菌將通過唾液進入上消化道使吻合口感染。由于老年人的衛生習慣不同，術前要指導患者養成晨起與睡前刷牙、漱口習慣，有口腔感染的均要用抗菌素，口服洗必泰10ml/次，3次/d，以減輕腫瘤的局部炎癥和水腫，防止吻合口瘺。

2.5做好心理護理

食管癌患者入院后均有不同程度的焦慮不安、心情緊張、害怕手術，擔心手術是否成功及手術的效果等。有的患者甚至拒絕手術。針對這些心理反應，護理人員應耐心地體貼關心患者，對患者的心情表示理解，并熱情細致地向患者解釋手術的必要性及術中、術后的基本情況，熱情給予安慰和鼓勵，解除患者的思想顧慮，培養其良好的心態，使其提高戰勝疾病的信心，以最佳心理狀態配合手術治療及護理。

三、討論

3.1食管癌患者胃腸減壓管的重要性

食管癌術后由于食管與胃的連接部被切除，術后排氣時間較晚以及胃腸減壓管不暢等均會使消化道內壓增加，加之胸腔負壓的影響極易導致吻合口處膨脹或裂隙增大，內容物外溢至吻合口組織間隙，造成局部組織感染而繼發瘺。因此術后應妥善固定好胃管并密切觀察引流液的量及性質，必要時用無菌生理鹽水低壓沖洗胃管，確保胃腸減壓管通暢，以降低吻合口瘺的發生率。胃管插入的深度必須在55～之間，才能保證胃管的端孔及各側孔處于胃的中下部，以保證充分的引流，并且能使胃液引流量增多，減輕腹脹。胃腸減壓對預防吻合口瘺的發生有重要作用，同時可減少胸內胃對肺的壓迫防止肺部并發癥發生。

3.2食管癌患者營養支持的重要性

食管癌患者術前均有不同程度的營養不足，術后由于打擊大，代謝增高，術后要求禁食周，因此加重患者營養不良，從而影響患者疾病的恢復，容易發生吻合口瘺等并發癥。針對患者情況采用勻漿膳食（腸內營養）、“三升袋”（腸外營養）為營養支持。勻漿膳食營養全面、安全、容易消化或無需消化就能吸收，含有一定的食物纖維，且膳食種類多，氨基酸種類齊全，能充分滿足機體的營養需要。勻漿膳食含有谷氨酰胺，谷氨酰胺可通過促進機體免疫功能來抑制腫瘤的生長。

“三升袋”營養液，營養成分多，營養價值高，從靜脈輸入，不需經胃腸消化吸收，供給機體的營養需要，手術的耐受和術后恢復打下良好的基礎。公務員之家

四、小結

吻合口瘺是食管癌根治術后最嚴重的并發癥之一，通過對本組患者進行全面的護理，包括術前給予患者調整飲食結構，改善全身營養狀況，同時加強口腔護理，術后采取胃腸外營養與胃腸內營養相結合，并保持有效的胃腸減壓和胸腔閉式引流管的護理等，本組患者中只發生1例吻合口瘺。因此對患者進行綜合、針對性的預防護理，可有效地降低食管癌術后吻合口瘺的發生率。

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