有關(guān)回腸代膀胱的手術(shù)護(hù)理結(jié)合

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膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤,而全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的一種最佳術(shù)式。在腹腔鏡協(xié)助下的回腸代膀胱手術(shù)術(shù)野清晰,組織損傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,同時(shí)還能更好地保護(hù)身體的免疫機(jī)制,此術(shù)式已具備較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。2008年5月至2010年2月我院實(shí)施了10例腹腔鏡下回腸代膀胱手術(shù),效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組10例中男8例,女2例,43~85歲,平均64歲,其中2例曾行膀胱腫瘤部分切除術(shù),8例曾行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),最多行4次電切術(shù)。移性細(xì)胞癌8例,腺癌2例。TNM分期:2例T2N0M0、8例T3N1M0。

1.2手術(shù)方法

以男性患者為例。氣管插管全身麻醉,采用5孔法。探查后先清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié),游離輸尿管下段至膀胱壁內(nèi)段并切斷;切斷輸精管并提起,游離精囊后面,打開狄氏筋膜。游離膀胱和恥骨前列腺韌帶,行膀胱前列腺全切除,緊貼前列腺尖端離斷尿道。遞手術(shù)刀在下腹正中線做4~5cm切口,取出標(biāo)本。將回腸拉出切口外,在回腸末端距回盲瓣10cm處切除約15cm帶系膜的回腸瓣,作為回腸膀胱。將雙側(cè)輸尿管再植于10cm回腸膀胱,重建氣腹,在腹腔鏡下將貯尿囊最低位開口與尿道斷端吻合。檢查創(chuàng)面無明顯滲血后放置引流管。術(shù)畢縫合切口。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1術(shù)前訪視

術(shù)前1d由巡回護(hù)士到病房訪視患者。查閱患者病歷,了解患者的心肺功能、各項(xiàng)生化檢查結(jié)果、基礎(chǔ)疾病情況;了解患者的心理狀態(tài)、性格特征,針對(duì)患者心理問題進(jìn)行開導(dǎo)和解釋。介紹手術(shù)室的環(huán)境和設(shè)備,在自己知曉的范圍內(nèi)解答患者所關(guān)心的問題,以減少其思想負(fù)擔(dān),介紹術(shù)前注意事項(xiàng)。啟動(dòng)家庭和社會(huì)的支持系統(tǒng),使患者在最佳的生理狀態(tài)下施行手術(shù),以積極的態(tài)度面對(duì)手術(shù)。2.2腸道準(zhǔn)備做好充分的腸道準(zhǔn)備可增加手術(shù)的成功率和安全性。術(shù)前3d口服抗菌藥物以抑制腸道細(xì)菌,預(yù)防術(shù)后感染;術(shù)前2d進(jìn)半流食,術(shù)前1d進(jìn)流食,以利于清潔腸道。術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸,排除腸內(nèi)糞便,清潔腸道,留置尿管持續(xù)引流,女性患者需要消毒陰道。

2.3器械物品準(zhǔn)備

備常規(guī)開腹手術(shù)器械,電刀,吸引器,腸鉗。腹腔鏡1套,超聲刀,血管結(jié)扎束和腹腔鏡常規(guī)器械,CO2氣瓶,20F氣囊導(dǎo)尿管,輸尿管支架導(dǎo)管,腹腔引流管,2-0、3-0和4-0可吸收線,可吸收止血紗布。各種體位枕,絡(luò)合碘,溫毯,防壓瘡墊等。3手術(shù)配合3.1巡回護(hù)士配合

3.1.1預(yù)防壓瘡,加強(qiáng)護(hù)理

膀胱癌患者的特點(diǎn)是全身營養(yǎng)差,而回腸代膀胱手術(shù)切除范圍廣,時(shí)間長。因此,除按一般手術(shù)配合外,擺放體位時(shí)手術(shù)床上要放置防壓瘡墊,定時(shí)進(jìn)行皮膚護(hù)理,防止壓瘡發(fā)生。協(xié)助麻醉師建立頸外靜脈置管,配合橈動(dòng)脈穿刺,并連接動(dòng)脈測壓裝置后,將同側(cè)上肢放置于托手架上,無測壓的對(duì)側(cè)上肢并攏放置于軀干側(cè),妥善固定,避免接觸手術(shù)床。麻醉成功后,患者取平臥位,臀部墊高10cm,雙膝關(guān)節(jié)墊高下肢稍外展。建立氣腹后將患者由平臥位改為30°頭低腳高位,肩部放置肩托,防止術(shù)中患者體位滑動(dòng)。老年人淚腺分泌減少,為全麻患者保護(hù)眼睛也十分必要,可用紅霉素眼膏涂抹眼瞼后,無菌紗布覆蓋。密切配合手術(shù),關(guān)注手術(shù)進(jìn)展,縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)暴露。

3.1.2術(shù)中密切觀察生命體征,靜脈補(bǔ)液

由于施行手術(shù)的患者多在60歲以上,全身狀況差,因此術(shù)中要密切監(jiān)測患者的心電圖、生命體征、血氧飽和度等變化,早期發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)處理。腹腔鏡下回腸代膀胱手術(shù)時(shí)間較長,長時(shí)間的鏡下操作使CO2蓄積,易致高碳酸血癥。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血中CO2濃度的監(jiān)測,防止水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的發(fā)生。為保證充足的循環(huán)血容量,術(shù)前應(yīng)建立鎖骨下深靜脈穿刺、肘正中靜脈兩條靜脈通路,盡量避免在下肢建立靜脈通路。術(shù)中注意觀察病情變化,尤其分離髂血管和周圍淋巴結(jié)時(shí),要注意生命體征、心電圖、血氧飽和度的變化;如發(fā)生收縮壓下降,脈壓差減少,血氧飽和度降低,提示高碳酸血癥。另外,因腹腔鏡全膀胱切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長,且由于輸尿管離斷后不便計(jì)算尿量,術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的血壓和呼吸變化,配合麻醉師,管理好液體入量,維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。老年人耐受力差,如手術(shù)時(shí)間超過120min,術(shù)中應(yīng)查血?dú)夥治?了解全身情況。

3.1.3正確操作腹腔鏡設(shè)備,設(shè)定適宜數(shù)值

術(shù)者立于患者左側(cè),助手立于右側(cè),將腹腔鏡的配套設(shè)備置于患者腳端;超聲刀、血管結(jié)扎束、電刀置于助手身后,腳踏開關(guān)用塑料套保護(hù)好,置于術(shù)者腳下,以利于操作。CO2氣腹機(jī)與氣腹針上的輸入管連接,流量從1L/min的低速開始,根據(jù)進(jìn)氣的快慢及腹壓上升速度判斷氣腹針位置是否正確。位置正確后將氣腹流量調(diào)至中速(1~20L/min),腹內(nèi)壓維持10~12mmHg,不超過15mmHg,避免氣腹針脫落。超聲刀切割精確,術(shù)中一般選擇3檔;血管結(jié)扎束一般以2光棒為宜[1]。各種儀器術(shù)前應(yīng)進(jìn)行調(diào)試,保證性能正常。

3.1.4預(yù)防術(shù)中低體溫

當(dāng)核心溫度低于36℃即為低體溫,如小于35℃,心肌缺血的機(jī)會(huì)則增加3倍[2]。CO2氣腹時(shí)間過長就會(huì)造成體溫下降,并且實(shí)施手術(shù)的患者多在60歲以上,術(shù)中要注意為患者保暖。老年人由于生理原因可引起溫度調(diào)節(jié)障礙,包括肌肉量的減少,靜息肌張力降低,體表面積與體重之比升高,皮膚血管收縮反應(yīng)減退及心血管儲(chǔ)備有限,使其對(duì)冷的耐受力差,易發(fā)生低體溫。體溫過低還可影響凝血功能,使切口感染及心血管的并發(fā)癥增加[3]。因此術(shù)中保暖十分重要。患者進(jìn)入手術(shù)間前1h應(yīng)預(yù)先把室溫調(diào)至26~28度,手術(shù)開始后將室溫恒定在22~24度至手術(shù)結(jié)束,可減少患者因外界溫度低致散熱增加的熱量丟失。術(shù)中應(yīng)關(guān)閉手術(shù)間的門,禁止不必要的人員走動(dòng)。沖洗液加熱后再使用,輸液時(shí)也應(yīng)適當(dāng)加熱后輸注。

3.1.5建立靜脈通路,準(zhǔn)備充足血源

術(shù)中在處理膀胱側(cè)韌帶和前列腺血管時(shí),血管結(jié)扎滑脫、盆壁靜脈出血、Santori-nis靜脈叢損傷均可引起大出血,危險(xiǎn)性大。因此術(shù)前要準(zhǔn)備充足血源,建立2個(gè)或3個(gè)輸液通路,予以頸內(nèi)靜脈置管術(shù),在中心靜脈插管測量中心靜脈壓以輸血補(bǔ)液,可避免盲目性,充分補(bǔ)足血液及液體。

3.2器械護(hù)士體會(huì)

3.2.1無瘤和無菌區(qū)的建立

首先在器械準(zhǔn)備上,我們選擇分次、分區(qū)擺放器械。將接觸無菌區(qū)域器械與接觸腫瘤或污染組織的器械分區(qū)擺放,根據(jù)需要分別給予。入腹后,選擇合適的切口保護(hù)器保護(hù)切口,避免污染切口。切除腫瘤后用滅菌蒸餾水及抗癌藥浸泡沖洗,并更換手套。打開腸腔前用大棉墊保護(hù)周圍組織,打開腸腔后及時(shí)給予碘伏或酒精紗布消毒斷端,同時(shí)更換手術(shù)刀片。我們?cè)趯?shí)際操作中準(zhǔn)備了兩個(gè)器械臺(tái),一個(gè)擺放膀胱全切所需的器械,另一個(gè)擺放重建儲(chǔ)尿囊所需的器械。另外,在同一器械臺(tái)中,要將有可能接觸污染或腫瘤組織的器械分開擺放,既保證了器械的完備,又符合無菌及無瘤原則。同時(shí)切除膀胱前盡量不打開膀胱,避免腫瘤暴露,防止腫瘤的種植及擴(kuò)散。

3.2.2熟練手術(shù)步驟,密切配合

作為手術(shù)器械的管理者,應(yīng)具備高度的責(zé)任心,扎實(shí)的消毒滅菌知識(shí)。熟悉掌握每把器械的構(gòu)造和性能,正確的拆卸、清洗及安裝。通過術(shù)前業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),了解手術(shù)方法,掌握每個(gè)手術(shù)步驟所用的器械。平時(shí)與術(shù)者多溝通,術(shù)中注意觀察,熟悉術(shù)者的操作習(xí)慣,都是術(shù)中配合順利的重要因素。掌握解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)流程,術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,處理腸管所用器械用完后一起置于臺(tái)下,視為污染物;術(shù)中所用可吸收線用無菌鹽水沖洗并稍加浸泡,以減少對(duì)組織的刺激。器械的傳遞做到輕、穩(wěn)、快,熟練地配合術(shù)者,可縮短手術(shù)時(shí)間,減少患者痛苦。巡回護(hù)士除嚴(yán)密觀察病情外,還應(yīng)隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)展,提前供應(yīng)臺(tái)上所需物品,清點(diǎn)所有器械、紗布、縫合針、線等物品,及時(shí)記錄增添器械縫針的數(shù)量。手術(shù)用一次性無菌物品如可吸收線等,應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)有效期,現(xiàn)用現(xiàn)拆,防止污染或丟失,并認(rèn)真做好術(shù)中記錄。同時(shí)控制手術(shù)間人數(shù),減少人員流動(dòng)及頻繁開啟手術(shù)門,以降低污染幾率。

3.2.3腹腔鏡器械的使用和保養(yǎng)

據(jù)報(bào)道[1],器械因清洗欠潔凈,有機(jī)物殘留在器械表面,經(jīng)高壓蒸汽滅菌后,滅菌合格率為70%~95%,殘留血陽性率35.9%,HBsAg陽性率2.86%,是造成醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素和滅菌物品合格率不穩(wěn)定的重要原因之一。器械護(hù)士應(yīng)掌握每種內(nèi)鏡及其附件相應(yīng)的清洗及消毒方式。我院采用數(shù)控超聲波清洗消毒器對(duì)腔鏡器械進(jìn)行超聲震蕩加酶清洗法,此方法有明顯的清洗效果[4]。通過加入酶溶液后利用超聲波原理清洗內(nèi)鏡的內(nèi)外腔,去除附著物。再利用高壓水流沖洗達(dá)到內(nèi)外表面完全潔凈的目的。