小兒人工耳蝸植術的術后護理

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人工耳蝸植入術是指患有重度或極重度耳聾的人，通過利用一個內耳的替代裝置-人工耳蝸，使其聽力接近正常并經過訓練達到語言交流目的的矯治方法[1],是目前能使重度及極重度患者獲得聽力重建的唯一有效方法。2009年4月~2010年6月，我院累計行人工耳蝸植入術22例，術中監測各項指標均正常，術后無并發癥，手術均獲得成功。現將手術配合報告如下：

1臨床資料

雙耳極重度感音性神經性耳聾患者22例，年齡2~13歲，均為語前聾。男13例，女9例，全部患兒經CT或MRI等影像學檢查及聽力學檢查無人工耳蝸植入術的禁忌癥。人工耳蝸植入術手術指征：深度感音神經性耳聾、顳骨及內耳無異常、無精神腦器質性疾病、心理檢查正常。

2手術方式

患兒氣管內全身麻醉，仰臥位,肩部墊高5cm，頭偏向對側耳。常規消毒鋪巾用人工耳蝸模板定位。耳后C形或弧形切口，用雙極電凝止血。依次從筋膜、骨膜分離皮瓣,切開肌骨膜，暴露乳突及骨性外耳道后壁，打開鼓竇，清除氣房打開鼓竇口至見到砧骨短腳。切開乳突開放面隱窩，在圓窗龕前下方骨岬上行耳蝸鉆孔，將電極植入骨階，用小塊顳肌筋膜封閉圓窗骨階口及面隱窩處。縫合骨膜固定電極，行植入電極的阻抗測試和神經反應遙測技術監測。不置引流，逐層縫合切口,加壓包扎。

3術前準備

3.1術前訪視巡回護士術前1天探視患兒,與患兒及其家屬進行溝通,取得患兒及家屬的信賴,使其以良好的心理狀態接受手術。由于聾啞兒不能像正常人用言語交流,只能通過視覺及觸覺感知,所以大部分患兒的性格比較孤僻、偏執。如術前1天進入病房,部分聾啞兒躲在家長身后呈現警覺、戒備、驚慌狀態,這時護士面帶微笑、態度親切陪患兒看書或做游戲,通過對口型交流,用簡單手語與患兒進行溝通,通過肢體接觸表示關愛,建立親切的認知感。其次針對家長因手術費用昂貴、負擔沉重、手術期望值過高而產生的焦慮心理進行有效疏導,如介紹手術室的環境、儀器設施、技術力量、耳蝸植入步驟及同類患者手術后的效果等，最大限度地降低患兒父母的焦慮程度,與其建立一種相互信賴的關系。

3.2物品準備中耳顯微器械、人工耳蝸植入器械、乳突撐開器、耳蝸模板、電動磨鉆及各型號鉆頭、手術顯微鏡、一次性顯微鏡套、雙極電凝、骨蠟、明膠海綿、生物蛋白膠或耳腦膠、45cm×45cm腦外科皮膚保護膜、沖洗器、5ml注射器、10ml注射器、2/0滑線2根、4/0薇喬線3~4根、醫用水凝膠眼貼、繃帶、寬膠布等,并檢查植入電極滅菌日期。

4術中配合

4.1巡回護士配合要點

4.1.1安全管理患兒沒有聽力,進入手術間后必須保證患兒身邊始終有醫務人員陪伴，并進行適當約束。

4.1.2認真核對手術醫生、麻醉師、巡回護士共同帶病歷與患兒家屬核對，核查腕帶、手術部位、術前各項準備等病人信息無誤后接患兒入手術室。建立靜脈通道，協助麻醉醫生全麻插管。

4.1.3合理擺放體位，預防各種并發癥患兒仰臥位，術耳朝上,肩部墊高5cm,頭偏對側,然后用寬4~5cm、長50cm左右的寬膠布一條固定頭部，膠布兩端在床下交叉固定。四肢用約束帶妥善固定,固定要輕柔，松緊和位置需適宜。約束帶下注意用棉紙加以保護皮膚。雙眼用醫用水凝膠護眼貼保護眼角膜，并用貼膜固定，一方面保證眼角膜濕潤，另一方面防止消毒液進入灼傷角膜。耳內塞干棉球，避免消毒液流入。

4.1.4防止感染在使用顯微鏡時,應及時將攝像監視系統連接打開供參觀人員觀看、學習,以避免感染的發生。植入體在未使用前不要打開，要現打現用。在耳蝸接收器骨床與人工耳蝸植入孔造成后,應小心謹慎地將人工耳蝸植入體打開遞給手術者或器械護士,避免污染和損壞。

4.1.5術中磨鉆沖洗水用500ml生理鹽水，沖洗要根據不同的電鉆要求變換沖洗用具，如沖洗器用于切割鉆頭，注射器針頭沖水用于金剛石鉆頭，而且金剛石鉆頭用于止血時不要沖水。

4.2器械護士配合要點

4.2.1術中嚴格無菌技術操作規程提前15分鐘洗手整理器械,妥善放置，便于術中器械傳遞。提前套好一次性無菌顯微鏡套。4.2.2將模具在皮膚上標記植入體的位置，然后用15#刀片切開皮膚,游離皮瓣及肌骨膜瓣，遞三個乳突撐開器暴露切口。

4.2.3術中根據不同的電鉆要求使用沖洗器和10ml注射器進行沖水時，注射器前端針尖斜面部分用血管鉗折斷并折彎30°左右滴水。在術者打磨時應用生理鹽水持續沖洗術野,以防磨擦產生的高溫損傷局部組織。骨窗打磨過程中快接近硬腦膜時,應更換成金剛石鉆頭給醫生,以防損傷硬腦膜。在做耳蝸造孔時,選用并傳遞低速1.0mm~1.2mm金剛鉆。術中打磨骨組織時若有出血,可用骨蠟、明膠海綿等止血。研磨骨床及電極槽結束后選用小號鉆給醫生鉆出縫線洞。縫線洞打好后，遞0/2滑線預先進行穿固定線固定植入體。因為對于推薦鉆孔用縫線結扎固定裝置，主要是防止植入體外傷性移位[2]。在所有磨骨工作及耳蝸開窗結束、植入電極前，洗手護士遞無菌巾重新加蓋切口周圍，防止放入電極時帶入骨屑。在植入電極時,遞電極鉗小心地夾住電極束近端較粗的部分。再遞電極叉將電極的尖端送往耳蝸開窗口。手術結束用0/4薇喬線逐層縫合各層組織。

5體會

5.1嚴格執行查對制度，保持功能位，注意安全。要防止墜床發生，特別是麻醉蘇醒時患兒易躁動，有墜床危險。

5.2因小兒體溫調節中樞發育未成熟,患兒體溫易隨環境溫度改變而改變，加上小兒體表面積相對大和皮下脂肪較少,兩者都會促使散發過度熱量而導致術后感冒、肺炎等并發癥。所以入手術室前應調整好室溫為20℃~24℃,注意保暖。

5.3低齡嬰幼兒皮下組織疏松，抵抗力差，若止血不徹底，易造成局部血腫、感染、膿腫形成，致手術失敗，故在剝離皮瓣、肌鼓膜瓣、研磨乳突、后鼓室開放、耳蝸開窗時，需仔細止血，特別在乳突導血管位置，雙極電凝、骨蠟和金剛鉆的使用必不可少[3]。因電子耳蝸價格昂貴，打開電子耳蝸內裝置前應認真核對型號、有效期。并且要輕拿輕放，小心謹慎，防止損壞及污染。

5.4人工耳蝸植入后不可使用單極電凝，在將來的頭頸手術中都不能用單極電凝，但可使用雙極電凝[4]。雙極電凝使用時洗手護士要用鹽水紗布及時擦凈鑷尖處的焦痂或使用能滴水的雙極電凝，以免影響止血效果。

5.5術中主刀醫生在磨除圓窗龕顯露圓窗膜以確定耳蝸造孔的位置時,應隨時提醒手術間人員,不要碰撞手術床、手術者、顯微鏡,以免造成不必要的損傷。