經皮穿刺氣管切開術監護認識

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經皮穿刺氣管切開術（percutaneousdilationaltracheosto-my，PDT）是一種快捷的微創急救手術，具有手術時間短、損傷小的特點，自從1985年Ciaglia等改良了經皮擴張氣管切開術后[1]，目前在國內外已廣泛應用。本院重癥監護室2009年5月~2011年12月已應用此技術為17例危重患者建立人工氣道，取得滿意的效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組17例中，男11例，女6例；年齡36～84歲，平均62.3歲；其中，腦出血5例，肺部感染5例，腦梗死3例，冠心病2例，急性腎衰竭1例，胰腺炎1例；昏迷12例，意識清醒5例；原有氣管插管15例，未行氣管插管2例。

1.2經皮穿刺氣管切開術的護理

1.2.1術前護理

（1）對意識清醒的患者解釋手術的重要性，告知術中配合和注意事項，消除患者的恐懼心理并鼓勵患者配合要求。（2）提高患者體內的氧儲備，在術前予15min的100%純氧吸入。（3）作好氣道管理，充分吸凈口腔及氣道的分泌物。（4）準備物品：經皮擴張氣管切開套件、氣管切開包、無菌手套、消毒用品、消毒液體、石蠟油、吸痰用物、鎮靜及麻醉藥物、氣管插管箱、搶救箱。

1.2.2術中護理

（1）擺好患者體位，取仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，使氣管位于正中并充分暴露頸部。（2）密切觀察生命體征，如有心率、血壓、血氧的變化及心律失常等情況，立即報告醫生。（3）保證呼吸道通暢，隨時吸氣道分泌物。（4）醫生置入氣管導管后立即充足氣囊及固定導管。

1.2.3術后護理

1.2.3.1氣管切開傷口的護理術后特別是術后24h內需密切觀察氣管切開傷口處有否明顯滲血，滲血量，注意是否有皮下氣腫、氣胸、血胸及氣管食管瘺等并發癥的發生。如有滲血較多的情況，立即局部壓迫止血并通知醫生。密切觀察患者意識、血壓、心率的變化，及早發現失血性休克的發生。本組術后有2例出現較多滲血，予凡士林填壓及局部使用立止血、1∶10的腎上腺素滴注處理后，傷口滲血可明顯減少。滲血的患者，第2天更換敷料時暫時不更換凡士林紗布，等出血止住后再更換。氣管切開處嚴格按照無菌原則每天更換1次敷料，每次用0.5%碘伏消毒周圍皮膚，有污染隨時更換。如有傷口感染時，應立即通知醫生，可以局部使用抗生素。由于經皮穿刺氣管切開術傷口小，故本組病例無一例傷口感染。

1.2.3.2氣管套管的護理每日注意氣管套管的氣囊壓力，盡可能控制在2.45kPa以下[2]；定期檢查氣管套管是否固定，了解系帶的松緊（容納一指為宜）；需預防導管脫出，固定系帶時應打死結。

1.2.3.3胸部物理護理胸部物理護理能有效防止肺部并發癥，是改善患者肺功能的物理治療技術。使用呼吸機的吸氣末屏氣（Pause）或嘆息呼吸模式（Sigh），指導清醒的患者作深呼吸和有效咳嗽，并且每2小時更換體位，配合胸部叩擊和胸壁震顫，這樣有利于呼吸道分泌物的排出，有助于防止肺不張、肺炎的發生。

1.2.3.4濕化氣道管理因為氣管切開的患者失去了鼻腔濕化的功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發性感染等并發癥。所以做好氣道濕化是氣管切開的重要措施。濕化的目的是稀釋分泌物以利于吸引或咳出，良好的氣道濕化可以降低痰液黏稠度，有利于痰液排出，減少痰痂的形成[3]。不使用呼吸機的患者，可采用氣管內持續滴藥濕化法，利用輸液泵持續將0.5%氯化鈉濕化液通過頭皮針管緩慢滴入氣管內，開始速度為4～6mL/h，并根據痰液的量及性質調整速度，但一般不應超過10mL/h。另外，需常規4～6h霧化，霧化液中可根據需要加入抗生素、激素及受體激動劑等藥物。如使用呼吸機的患者，需及時添加呼吸機濕化罐內蒸餾水，保證其溫度達32～36℃，相對濕度達95%～100%。

1.2.3.5吸痰護理吸痰前先拍背，咳嗽、咳痰無力者協助體位排痰；取仰臥或側臥位，選用多孔可控式透明硅膠吸痰管，先濕潤氣管導管，然后將吸痰管輕輕插入深8～12cm或不能插入為止，隨后打開負壓，成人負壓在80～120mmHg為宜，壓力過高易損傷氣管內壁，嚴重引起肺不張，負壓過低吸痰不凈，造成反復吸，易損傷氣道。邊旋轉邊退出，有分泌物處稍作停留，切忌在同一個部位長時間反復提插或抽吸，以免損傷呼吸道黏膜，每0.15～1小時吸痰1次。操作時執行無菌操作，以免發生交叉感染。吸痰時應注意觀察心電監護及血氧的監測，出現心率失常或血氧飽和度低于90%應立即停止操作。對于使用呼吸機者，吸痰操作由2人同時進行，且在對呼吸機回路連接處消毒后再脫開吸痰。

2結果

17例微創經皮擴張氣管切開患者手術順利，從手術開始切皮到安置好氣管套管時間為約10min，出血量5～15mL，術后2例出現滲血較多，予相應處理后，傷口滲血明顯減少。

3討論

經皮穿刺氣管切開術具有手術操作簡便、創傷小、脫管后不易窒息、易于重新插管、手術禁忌證少、并發癥極少等優點[3-4]。雖然經皮穿刺氣管切開術存在費用高及兒童、手術部位感染和惡性病變、頸部解剖標志不明確不能作此手術的缺點[5-7]，但本組17例患者未出現大出血、感染、氣管狹窄等并發癥，且對患者外觀影響較小，可以說經皮穿刺氣管切開術的開展是21世紀ICU的一個重要進展。全程的護理干預十分重要，護理人員應在術前作好準備，充分與患者及家屬溝通；術中與醫生緊密配合，密切觀察生命體征；術后作好相關護理，防止和減少并發癥的發生，減輕患者的痛苦，提高治療效果，使經皮穿刺氣管切開術在危重癥患者的治療中發揮最大的作用。