EST和ENBD治療膽源性胰腺炎

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【關(guān)鍵詞】膽道疾病/并發(fā)癥；胰腺炎/病因?qū)W；內(nèi)窺鏡；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；十二指腸乳頭切開術(shù)；臨床分析

【Abstract】AIM:Toinvestigatetheeffectofearlyendoscopictreatmentonpatientswithacutebiliarypancreatitis(ABP).METHODS:Totally138ABPpatientsweredividedrandomlyinto2groupsaccordingtotheirdifferenttreatments.Theexperimentalgroup(n=72)acceptedearlyendoscopictreatmentsuchasendoscopicsphincterotomy(EST)and/orendoscopicnasobiliarydrainage(enbd)besidesgeneralmedicaltreatment，whilethecontrolgroup(n=66)acceptedgeneralmedicaltreatmentonly.RESULTS:Theaveragerelievingtimeofabdominalpainandlengthofstayinexperimentalgroupweresignificantlyshorterthanthoseofcontrolgroup(P<0.05).Thecureratesofexperimentalgroupandcontrolgroupwere95.8%(69/72)and78.8%(52/66)respectively.CONCLUSION:EarlyendoscopictreatmentwasaneffectiveandpositivetherapeuticmethodforABPpatientsbecauseofsatisfactorydrainagethroughaminimalinvasion.

【Keywords】biliarytractdiseases/complication;originalpancreatitis/etiology;endoscope;ERCP;EST;clinicalanalysis

【摘要】目的：探討急性膽源性胰腺炎早期行內(nèi)鏡下治療的臨床效果.方法：治療組72例患者，除行常規(guī)內(nèi)科綜合治療外，根據(jù)病情早期行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)和/或內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)等治療.對(duì)照組66例，僅行常規(guī)內(nèi)科綜合治療.結(jié)果：治療組腹痛緩解時(shí)間及平均住院天數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05).治療組內(nèi)科治愈率達(dá)95.8%(69/72)，對(duì)照組為78.8%(52/66).結(jié)論：急性膽源性胰腺炎早期行內(nèi)鏡下治療，以微小創(chuàng)傷達(dá)到滿意的引流效果，對(duì)急性膽源性胰腺炎具有積極有效的治療意義.

【關(guān)鍵詞】膽道疾病/并發(fā)癥；胰腺炎/病因?qū)W；內(nèi)窺鏡；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；十二指腸乳頭切開術(shù)；臨床分析

近年來隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）及其相關(guān)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及對(duì)急性胰腺炎病因的認(rèn)識(shí)，對(duì)急性膽源性胰腺炎行早期內(nèi)鏡下治療，取得了較好的療效.我們自2000年以來，對(duì)72例急性或復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎的患者行早期ERCP及其相關(guān)治療，取得了較好的療效.

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本組138例患者均根據(jù)其臨床癥狀、體征、化驗(yàn)檢查（如：血常規(guī)、電解質(zhì)、淀粉酶、血糖、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等）以及B超或/和CT等確診，符合急性或復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn).早期內(nèi)鏡治療組（治療組）72（男29，女43）例,年齡24~82(58.6±14.6)歲.參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組關(guān)于重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，11例診斷為SAP；對(duì)照組66（男37，女29）例；年齡20~85(54.7±11.3)歲，其中8例診斷為SAP.兩組患者的年齡、性別、入院時(shí)各種生化指標(biāo)及病情輕重間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0642~0.0835），內(nèi)科綜合治療方法及用藥品種相似.

1.2方法兩組根據(jù)病情均行禁食、胃腸減壓、抑酸及抑制胰液胰酶分泌、抗感染、擴(kuò)容、抗休克及胃腸外營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)內(nèi)科綜合治療.治療組除行常規(guī)內(nèi)科綜合治療外，于發(fā)病后1~6d內(nèi)行ERCP，根據(jù)造影結(jié)果當(dāng)即行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、膽道取石術(shù)及內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）等治療.兩組每6~24h復(fù)查各種生化指標(biāo)，并詳細(xì)記錄腹痛等臨床表現(xiàn)、住院天數(shù)、生化指標(biāo)及內(nèi)科治愈率等.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均以SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn).

2結(jié)果

治療組72例ERCP全部成功，膽管顯影率100%，胰管顯影率56.9%（41/72）.治療組39例乳頭開口無膽汁流出，33例雖有膽汁流出，但不通暢；乳頭開口明顯充血水腫57例，乳頭開口外翻增厚8例，乳頭開口形態(tài)基本正常7例；憩室內(nèi)或旁乳頭19例.ERCP診斷為：膽總管結(jié)石46例（其中乳頭結(jié)石嵌頓8例，合并膽囊結(jié)石31例），單純膽囊結(jié)石7例，膽道蛔蟲4例（乳頭蛔蟲嵌頓3例），乳頭部腫瘤2例，乳頭炎性狹窄25例（其中單純?nèi)轭^炎性狹窄7例，上述病例伴乳頭炎性狹窄18例），膽管未見異常6例.其中63例行EST，單純膽囊結(jié)石3例、乳頭蛔蟲嵌頓2例、膽管未見異常4例未行EST，所有患者均行ENBD.

治療組ERCP后4~6h部分患者43.1%（31/72）開始有血、尿淀粉酶較術(shù)前升高，24h后開始恢復(fù)至術(shù)前水平或更低（因原有胰腺炎），未發(fā)生內(nèi)鏡治療本身所致出血、穿孔及胰腺炎加重等并發(fā)癥.治療結(jié)果以腹痛等臨床癥狀及體征消失和恢復(fù)飲食后淀粉酶等生化指標(biāo)恢復(fù)正常為治愈.治療組有3例重癥胰腺炎因病情加重而改行腹腔灌洗或外科手術(shù)等治療后，1例死亡;對(duì)照組有14例改行腹腔灌洗或外科手術(shù)等治療后，2例死亡（表1）.表1內(nèi)鏡治療結(jié)果治療組41例隨訪5mo~5a，僅5例復(fù)發(fā)，均為水腫型胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科治療治愈；對(duì)照組39例隨訪3mo~5a，13例復(fù)發(fā)，其中2例為重癥胰腺炎.

3討論

我國(guó)大多數(shù)急性胰腺炎是膽系疾病所致，有文獻(xiàn)報(bào)道在急性膽源性胰腺炎的發(fā)病中由于共同通道阻塞所致者約為42%~60%［1］，而本組治療組72例中，有共同通道阻塞者占66.7%(48/72).急性胰腺炎過去被認(rèn)為是ERCP的禁忌癥，但近年來許多研究已證明急性膽源性胰腺炎的早期內(nèi)鏡治療是較安全的，能以微小創(chuàng)傷達(dá)到滿意的外科引流效果，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，不會(huì)加重病情和增加并發(fā)癥，反而可較快地緩解臨床癥狀，縮短住院時(shí)間及降低死亡率［2-4］.不失為急性膽源性胰腺炎的有效治療手段.

由于ERCP，EST本身可誘發(fā)急性胰腺炎，故急性胰腺炎特別是非膽源性或非梗阻性急性胰腺炎是否行內(nèi)鏡治療目前仍有爭(zhēng)議.我們認(rèn)為急性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療前應(yīng)注重和積極做好常規(guī)內(nèi)科綜合治療，對(duì)急性胰腺炎的治療多采用“個(gè)體化治療方案”，對(duì)明確為膽源性或梗阻性病因的膽源性胰腺炎患者，應(yīng)積極行早期內(nèi)鏡治療.本組治療組72例不論是否行EST或是否取出結(jié)石，均行常規(guī)放置鼻膽管引流，這是因?yàn)椋孩倏芍苯右鞒霾糠帜懼绕涫歉腥镜哪懼?，從而消除或減少膽胰反流；②導(dǎo)管在十二指腸的U形回轉(zhuǎn)可使乳頭開口成魚口狀，便于膽汁順利進(jìn)入十二指腸，消除膽胰反流；③結(jié)石未取凈時(shí)，鼻膽管可將嵌頓于共同通道的小結(jié)石推開，并可防止其再次進(jìn)入共同通道；④留置的鼻膽引流管可用抗生素鹽水沖洗膽道，并保持其引流通暢，可防止逆行感染發(fā)生；⑤術(shù)后可隨時(shí)行膽管造影，了解膽胰管情況、是否有殘余結(jié)石及再次梗阻；⑥鼻膽管的支撐作用可防止ERCP或EST后乳頭炎癥、水腫、狹窄等原因造成共同通道再次受阻而引起胰腺炎加重或復(fù)發(fā).

【參考文獻(xiàn)】

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