醫學畢業論文:驚恐障礙誤診為冠心病38例分析

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【關鍵詞】驚恐障礙；誤診；冠心病

【關鍵詞】驚恐障礙；誤診；冠心病

驚恐障礙（panicdisorder）是神經癥的一種，患者有顯著的軀體化癥狀，驚恐發作的臨床表現與冠心病相似，患者多就診于綜合醫院心血管內科，常易導致誤診。我們對2000～2004年在新鄉醫學院第二附屬醫院內科就診的38例驚恐障礙誤診為冠心病患者的臨床資料進行回顧性分析。

1臨床資料

1.1對象38例驚恐障礙誤診為冠心病患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD3）驚恐障礙的診斷標準［1］。其中男12例，女16例；年齡35～67a，平均54.8a；既往有高血壓史者2例，糖尿病史者1例，高血脂史者1例。

1.2方法對38例驚恐障礙誤診為冠心病患者的臨床資料進行回顧性分析。

2結果

2.1臨床表現患者多以突發的心前區不適為主訴前來就診。主要表現為心悸、心前區悶痛、壓榨感、瀕死感、呼吸困難，伴大汗，手或全身震顫、麻木及強烈的恐懼感。持續5～20min可自行緩解，與勞累及情緒激動無明顯關系，含化速效救心丸不能明顯縮短發作時間。總病程數月至數十年不等，癥狀反復發作，長期按冠心病治療，應用降壓、調脂及改善心肌供血的藥物，不能減少癥狀發作。有8例患者時時刻刻要他人陪伴，不敢單獨在家或出門；18例在發作間歇期有惴惴不安、陣發性多汗等癥狀。

2.2輔助檢查心電圖檢查，癥狀發作時顯示明顯心肌缺血者1例(2.6%)，心電圖出現動態演變，且心肌酶增高1例，運動試驗陽性2例(5.26%)，靜息狀態顯示非特異性STT改變8例(21.1%)；彩色超聲檢查顯示室壁運動減弱，提示心肌梗死2例(5.26%)；27例行冠狀動脈造影，5例顯示單支血管病變，狹窄程度＜20%者3例，40～50%者2例，無明顯血管狹窄者22例。

2.3診斷及治療38例患者均經臨床心理科會診，符合CCMD3驚恐障礙診斷標準，停用治療冠心病的藥物，給予抗焦慮、抑郁劑舍曲林、阿普唑侖等治療，癥狀漸改善。

3討論

3.1誤診原因（1）驚恐障礙的癥狀與冠心病不穩定性心絞痛及心肌梗死的癥狀極為相似，并且反復出現，發作不限于任何特殊的處境，發作持續時間為5～20min，部分病人在發作時有心電圖的缺血改變，部分伴有冠心病易患因素，容易誤診；（2）隨著冠心病發病率的增高及發病年齡的年輕化，臨床上對冠心病的誤診率也越來越高，除非有作為診斷冠心病的金標準的冠狀動脈造影結果，否則，臨床醫生不敢輕易否定該診斷。（3）依靠臨床癥狀及心電學檢查診斷冠心病存在一定的局限性；（4）部分內科醫生對驚恐障礙認識不足，過于相信首次診斷，易導致長期誤診。

3.2防止誤診的措施（1）詳細詢問病史，尤其是心前區不適的特征。冠心病患者的心前區疼痛，大多呈典型的壓榨感，束帶感，持續時間為3～5min，心肌梗死發生時，胸痛時間會延長，伴有出汗、窒息感、瀕死感，含服硝酸甘油或速效救心丸可迅速顯效；而驚恐發作患者的胸痛可以是刺痛、悶痛或鈍痛，持續時間普遍較長，有顯著的心悸、出汗、震顫等植物神經癥狀或強烈的瀕死感或失控感，含服硝酸甘油或速效救心丸的效果不明顯；（2）冠心病患者的心絞痛發作多與體力勞動及情緒激動有關，而驚恐發作患者的胸痛發作常不可預料，呈自發性、無明顯誘因或與情緒及心情有關；（3）冠心病患者在胸痛發作時，多有ECG成組導聯的缺血性STT改變，胸痛緩解后ECG與發作時常有明顯改變；而驚恐發作患者的胸痛發作時ECG常呈非特異性STT改變，與發作間歇期的ECG無明顯改變；（4）冠心病患者在發作間歇期能正常生活，而驚恐發作患者在發作間歇期有惴惴不安、陣發性多汗等癥狀，常感到自己像一個永遠的患者，情緒不穩定，易出現衰竭狀態；（5）冠心病患者行冠狀動脈造影顯示冠狀動脈常有一支或一支以上的狹窄或阻塞性病變，狹窄程度多＞50%；而驚恐障礙患者的冠狀動脈造影顯示冠狀動脈無狹窄或阻塞性病變，或狹窄程度＜20%；（6）驚恐障礙患者心理健康水平很低，有明顯的精神神經質傾向，情緒不穩定［2］，較少伴有高血壓、高血脂、糖尿病等冠心病的易患因素；據國內外文獻報道［3～5］，冠心病患者有50%伴有明顯的焦慮情緒，有45%伴發抑郁情緒，但驚恐障礙患者的心理癥狀明顯重于冠心病患者。

總之，應在內科醫生中普及心理疾病的相關知識。對臨床擬診為冠心病并伴有明顯焦慮抑郁情緒者，應當考慮到驚恐障礙的可能性，有條件者應積極行冠狀動脈造影術，明確冠狀動脈的狹窄程度，如能排除冠心病，可以徹底解除患者的心理負擔，避免過多不必要的檢查與治療，同時積極給予抗焦慮、抗抑郁治療及心理治療，提高患者及家屬的生活質量。

參考文獻

［1］沈漁.精神病學［M］.第4版.北京：人民衛生出版社，2001：469

［2］盧樂萍，劉雪虹，王力娥.驚恐障礙患者的心理健康水平及個性特征［J］.中國臨床康復，2004，8（3）：410

［3］陳建平，顧衛平，盧爾濱，等.冠心病患者情緒障礙調查［J］.中國心理衛生雜志，1997，11（3）：143

［4］FreedlandKE,LustmanPJ,GarneyR.M.etal.Underdiagnosisofdepressioninpatientswithcoronaryarterydisease［J］.AmJCardiol，1996，78：613

［5］王旭梅，霍彬，白雪，等.冠心病與驚恐障礙患者的臨床對照研究［J］.中國臨床康復，2004，8（21）：4157