慢性疲勞綜合論文

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世界衛生組織(WH0)的一項全球性調查表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人則處于亞健康狀態。亞健康(sub—health)又稱第三狀態，也稱灰色狀態、病前狀態、亞臨床期、臨床前期、潛伏期等，是介于健康與疾病之間的一種狀態，無臨床癥狀或癥狀輕微、但已有潛在的病理信息。其最主要的表現形式為慢性疲勞綜合征(chronicfatiguesyndromeCFS)。

慢性疲勞綜合征的主要特征及病理機制

慢性疲勞綜合征是一組以長期極度疲勞為主要表現的全身性征候群，以疲勞、低熱(或自覺發熱)、咽喉痛、肌痛、關節痛、頭痛、注意力不易集中、記憶力下降、睡眠障礙和抑郁等非特異性表現為主的綜合征，常伴有頭痛、淋巴結腫大和壓痛以及多種神經精神癥狀。

一、慢性疲勞綜合征主要特征

CFS發生率較高且嚴重影響患者的工作活動和健康。更重要的是，在當代工作快節奏、高壓力和多變的環境中，臨床上以精神緊張、慢性疲勞為主訴的患者日益增多。例如，經常與電腦打交道的人、中高層管理人員、高考前的中學生以及期末考試期間的大學生患CFS的比率明顯上升。其主要特征是：

1.誘因復雜，往往由病毒感染、重要生活事件或心理、社會應激等引起；

2.新發生的、持續性或反復發作的虛弱性疲勞，持續時間≥6個月，臥床休息不能緩解，而各項體格檢查及實驗室檢查沒有明顯的異常發現。癥狀以主訴為主，界定比較困難；

3.病理機制不明，目前無根本性治療方法。

由于人們在年齡、適應能力、免疫力、社會文化層次等方面所存在的差異，CFS的表現也錯綜復雜。大量研究發現，CFS的發生與社會環境、經濟文化、生活方式和遺傳因素等密切相關。CFS對患者的工作和生活造成較嚴重的影響，日益受到醫學界的高度重視。美國疾病預防與控制中心(CDC)預測CFS將成為影響人類健康的主要疾病之一。

二、病因和病理機制

CFS的發病機制比較復雜，因其發病前常經歷長時間的應激狀態(極度緊張、精神負擔過重)等情況，部分患者病初有類似流感樣癥狀。多數人認為，其發生可能是病毒感染、應激等多種因素引起神經—內分泌—免疫功能紊亂的結果，迄今對CFS進行了廣泛的醫學研究，但其確切的病因仍不清楚，不同醫學專家提出了“病毒感染”、“免疫系統異?！?、“內分泌系統異?！?、代謝異?！焙汀澳X障礙”等學說。有些CFS患者可能存在其它易感性。

（一）、感染

由于部分CFS病人表現為流感樣癥狀，如發熱、咽痛、淋巴結腫痛等，且疲勞、認知功能受損、睡眠障礙和肌肉關節疼痛等癥狀常見于許多感染性疾病的急性期，其中一些患者在急性期過后前述癥狀可持續6個月以上。早期的研究認為CFS系致病微生物感染所致，特別是EB病毒（EBV）感染，并將其稱為“感染后疲勞綜合征”。

近年來，有人從病毒感染、細胞因子及認知功能間相互關系的角度探討了病毒感染在CFS發病中的作用。研究表明，流感的急性癥狀與血中細胞因子(如：IL-6)的水平相關，而大腦中存在細胞因子受體，細胞因子可以通過這些受體對神經系統產生影響。研究發現，出現過流感樣癥狀的CFS患者，存在部分記憶能力的損傷，他們認為這種缺損可能由感染期間釋放的細胞因子所導致，并由此推測病毒感染與認知損害有關，即病毒感染使細胞因子升高，進而通過影響機體的認知功能而導致CFS的發生。

總之，自上世紀80年代以來，人們一直在研究CFS與病毒之間的關系，但至今尚未有一個病毒被明確認為是CFS的致病原因。也許，給病毒感染與CF5之間的關系下結論還需要一個很長的過程。

（二）、免疫學因素

以往的研究表明，多數CFS患者存在免疫系統功能的紊亂，尤其是細胞因子與CFS癥狀的出現關系密切。因此，有人也將CFS稱為“慢性疲勞免疫功能障礙綜合征”，這種異常在不同的研究及個體中存在差異。

1.體液免疫功能的改變

有關CFS患者免疫球蛋白改變的報道存在矛盾。有些報道指出CFS患者的IgA、IgG、IgM普遍降低，用免疫球蛋白治療后癥狀改善或未改善；有些則指出CFS患者的IgG升高。另有研究發現一些CFS患者存在免疫球蛋白亞型的缺陷(如IgGl、IgG3)，這種缺陷可能與病毒的再活化有關。但也有人報道CFS患者與對照組之間的IgG亞型無差異。

2.細胞免疫功能的改變

CFS主要表現為細胞免疫功能低下。其中較為一致的結果是NK細胞數目或活性的降低，這提示CFS病人的非特異免疫功能低下。上述結果可能與不成熟亞群的NK細胞優先增殖和激活、調節性細胞因子IFN—γ含量減少及遺傳因素等有關。此外，CFS還存在T效應細胞功能、淋巴細胞增殖功能、單核細胞吞噬抗原能力下降及T細胞亞群數目與比值的改變。上述細胞免疫功能的下降，可導致機體的清除能力和應答外來抗原的能力下降，從而使病毒可長期潛伏體內或外來抗原不能被清除。T細胞亞群數目及比值變化還可引起細胞因子改變，進而導致細胞免疫和體液免疫功能的改變。

3.細胞因子水平的改變

很多研究都表明CFS病人存在細胞因子的異常(升高或下降)。如CFS病人血清中TNF-α、IL-6的釋放增多，而IL-10的自發與刺激致釋放均被抑制。細胞因子可能是感染因子與CFS癥狀之間的聯結，大腦的不同結構中存在有細胞因子的受體，并且可以調節HPA鈾，用細胞因子治療疾病可出現周身疲乏無力、肌肉關節酸痛等與CFS病人表現相似的癥狀。從神經變態反應角度考慮，如果病毒感染導致細胞因子釋放增多，可影響中樞神經系統功能而出現精神癥狀及記憶力下降、集中注意力有困難等認知功能的損害。有人認為病毒或細菌的感染導致一種或多種細胞因子(如IL-lβ、IL-6、TNF-α及INF-γ)的分泌增加，使一氧化氮合酶(NOS)增多，一氧化氮水平升高，與超氧化物離子反應，生成大量過氧亞硝酸鹽。持續性不變的過氧亞硝酸鹽可降低HPA鈾的活性，最終表現為低水平的糖皮質激素(類似的現象在自發性免疫性疾病中也有)。另外，有些細胞因子(如IFN-γ，對NK細胞功能和T細胞效應功能有上調作用)水平的下降可導致細胞免疫功能的下降。上述細胞因子改變所致表現與CFS患者的表現很相似，因此，人們一直認為細胞因子在CFS的病理中占有很重要的位置。

4.免疫系統與其它系統之間的關系

近年來，人們開始注重研究CFS患者免疫系統的改變與其它系統間的關系，尤其是神經內分泌與免疫系統之間的相互作用。研究發現，CFS病人激素對免疫系統的作用減弱。如：在CFS病人中地塞米松對T細胞增殖的最大作用顯著低于健康對照組；β2—腎上腺素受體激動劑對CFS病人腫瘤壞死因子α及IL-10的調節作用也減弱。這表明，CFS伴隨有免疫系統對神經內分泌系統調節作用的相對抵抗，提示CFS可能是一種神經一內分泌一免疫交互(交流)不足的疾病。

免疫系統的紊亂是CFS患者的一個突出表現，并且與病毒感染相聯系。至于病毒感染與免疫功能之間的關系，可能是感染本身降低和(或)擾亂了機體的免疫功能，從而導致了該病的發生；也可能是CFS病人免疫功能的改變(妥協、低下)導致了病毒的再活化及反復感染。給病毒感染、免疫功能的改變與CFS之間的關系下結論需要一個很長的過程，但是繼病毒感染和其它與疲勞有關的應激因素之后，從整體研究上評定免疫、神經內分泌和行為因素的作用，可能是理解CFS的一個有效的方法。

（三）、應激狀態下引起的神經—內分泌系統改變

交感、副交感神經系統的異常，引發神經源性低血壓；下丘腦—垂體—腎上腺軸被活化，導致皮質醇和其他多種激素的分泌異常，進而影響免疫、中樞神經、運動、消化等多個系統，從而引發CFS。

1.丘腦一垂體一腎上腺軸（HPA）的異常

多項實驗研究結果表明，中樞神經系統可能在CFS的發病中具有重要意義。CFS患者發病前常存在有體力或情感的應激，活化HPA軸，導致皮質醇和促腎上腺皮質釋放激素釋放的增加，影響了免疫系統和許多其他系統，進而影響了某些行為方式。但又有很多研究表明，HPA軸功能激活的減弱為CFS病人神經內分泌的基本特征。部分原因可能是由于中樞神經系統的驅動功能減弱引起的。但近期也有研究表明，CFS患者較健康對照者經常產生低水平的皮質醇，但其濃度的變化仍在正常范圍內。

2.下丘腦—垂體性腺軸(HPG軸)和生長激素—胰島素樣生長因子軸(GH—IGF軸)的改變

CFS患者多存在神經內分泌紊亂，且常見于女性。因此，有人推測該病可能與生殖腺的類固醇激素異常有關。由于GH不足狀態與CFS具有一些共同特征，一些初步的研究已表明CFS中存在有GH的功能障礙。色氨酸為5-HT的前體，與疲勞、睡眠有關，以結合或游離的方式存在于血中。血漿中游離色氨酸增加，進入腦的色氨酸比例相應增多，使5-HT的水平相應提高(而5-HT可致中樞疲勞)。血漿中游離色氨酸與支鏈氨基酸比例的增高可導致從血腦屏障入腦的色氨酸增多。

3.神經源性低血壓(NMH)

有學者在研究中觀察到CFS患者與NMH患者之間有類似之處，NMH可通過傾斜桌實驗誘發。有研究發現臨床診斷為CFS的成人患者中，有96%的人在傾斜桌試驗中發生低血壓，而在對照者中只有29%的人發生。傾斜桌試驗亦可誘發患者出現特異性的CFS癥狀。在治療NMH的藥物是否對CFS患者有效的研究中發現，有部分患者的癥狀得到了顯著改善。因此，NMH可能系CFS的致病因素之一。

（四）、精神應激因素

應激，尤其是精神應激與疾病的關系已日益受到醫學界的重視。近年來，國外許多調查都發現CFS與應激的關系十分密切。CFS發病的危險性明顯與應激源的數目相關，3個或3個以上的應激源更容易導致CFS的發生，而且。CFS病人臨床癥狀的嚴重程度與發病前的生活事件刺激源有密切的關系。與慢性疲勞者(慢性疲勞但不滿足CFS標準)及健康對照看相比，CFS病人有較多的生活應激事件，并且不能很好地應對應激，其免疫功能也較前兩組顯著下降，其程度與應激生活事件相關。

（五）、睡眠因素

CFS病人經常抱怨睡眠質量差及不解乏的睡眠。通過對20例單純CFS病人進行的系統研究(10男，10女)在睡眠方面的表現。結果發現：①幾乎所有的病人抱怨有睡眠質量差，經歷了不解乏的睡眠，并且白天打噸。②多導睡眠檢查儀的檢測表明，CFS病人組在睡眠的連續性(開始及保持睡眠)方面有較多的異常；③盡管很多病人白天打噸，但與對照組比，病人夜間的實際睡眠時間沒有差異；而病人夜里躺在床上試圖睡覺的時間明顯延長，睡眠效率低。④睡眠的異常特征與疲勞及其它癥狀的嚴重程度無任何聯系。研究結果不支持睡眠異常在CFS的病因學中有很大的重要性，并認為以往的研究過高地評估了睡眠的重要作用。

（六）、家庭及遺傳因素

與成年人相比，對于兒童及青少年不明原因的持續性疲勞的研究比較少，但兒童及青少年的慢性疲勞可以是很嚴重的，并被認為是英國學校中缺席最為常見的原因。另外，臨床上有這樣一種印象，那就是持續性疲勞的發生具有家庭性。以下3條是值得進一步探討疲勞的發生是否具有家庭性的理由：感染有在家庭發生的趨勢；基因因素可能導致易感性；態度、信念及文化方面可在家庭中“傳導”(如異常疾病行為)。在學齡雙胞胎兒童中所做的大樣本流行病學調查結果提示，兒童的疲勞具有高度的家庭性，且這種家庭性可能包括基因的作用。無論對于持續一周還是至少一月的疲勞，共同的環境或共同的基因與環境結合的作用都不能被排除掉。家庭因素值得做進一步的、更詳細的探索。

（七）、其他因素

很多報道認為CFS的發生與過敏因素有關。CFS病人對接觸化學物質敏感，并討論了化學敏感與HPA軸之間的可能關系。Noble等人（1998）對滿足CFS標準的抑郁病人及相匹配的不滿足CFS標準的精神疾患病人生命期內及發病前的身體健康史作了調查。結果顯示，CFS患者有較多的過敏性鼻炎及哮喘存在，并有顯著的腸激惹綜合征、感染性單核細胞增多樣綜合征及皰疹等，其發病前身體的總體健康情況明顯的下降。這一結果提示，總體的健康因素可能參與了一些CFS病人的發病機理。即在很大比例的CFS病人中，其病因不僅僅與一個簡單的軀體系統(如免疫系統)的缺陷有關。這與以往有關CFS病人的家庭健康病史的研究是一致的。

目前尚無證據表明CFS患者存在營養缺乏，但營養平衡的飲食對所有的慢性病患者而言，均有助于其恢復健康。亦有研究者認為，CFS與氧自由基、色氨酸代謝紊亂、血腦屏障通透性增加、植物神經功能紊亂以及遺傳易感性等有關。

通過上述研究可以看出，病毒感染已不能破認為是CFS的病因，CFS存在中樞神經系統的異常變化，包括垂體與下丘腦、免疫功能、一些神經遞質在血漿中基礎值，以及腦部的灌注異常等，CFS的癥狀可能會逐漸由中樞神經系統的功能障礙所解釋。上述改變同時說明現在有增加綜合研究CFS的必要。免疫改變、病毒感染、HPA鈾功能低下、行為改變及歸因方式被認為與后來的疲勞狀態有關。因此，有人認為CFS是多因素決定的及非同質的，并且根據精神狀態和癥狀的發生可分成很多亞型。

慢性疲勞綜合征的臨床表現

一、臨床表現

疲勞是指一種倦怠、精力不夠或虛弱的感覺，可為多種疾病的主要癥狀或伴隨癥狀。疲勞可分為腦力疲勞與體力疲勞兩個方面。腦力疲勞表現為頭腦昏沉，認知功能障礙，記憶力減退，注意力不集中，易出差錯和精神抑郁等；體力疲勞常表現為進行一定的體力活動后容易疲勞，或疲勞不易消失。通常將自我報告的持續存在1個月或1個月以上的疲勞稱為長時間疲勞；持續或反復發作6個月或更長時間的疲勞稱為慢性疲勞。慢性疲勞又分為兩類，如果疲勞的嚴重程度及伴隨癥狀滿足CFS的診斷標準，則歸類為CFS；如果疲勞的嚴重程度或伴隨癥狀不滿足該診斷標準，則歸類為特發性慢性疲勞。

CFS的疲勞表現為新發生的、持續性或反復發作的虛弱性疲勞，持續時間超過6個月，活動后的疲勞持續超過24小時，經臥床休息、睡眠不能緩解。發病前常經歷過長時間的極度緊張、精神負擔過重等情況，部分患者病初有類似流感樣癥狀表現。常見的其它癥狀有：低熱；肌肉疼痛，主要以頸胸部肌肉為主，但全身其他肌肉群也可受累，嚴重的胸痛甚至被懷疑為心肌缺血；新發的或嚴重的頭痛；注意力不集中，記憶力下降；頸部或腋下淋巴結腫大、觸痛；咽喉痛；多關節疼痛但無紅腫。除上述癥狀外，約有20%～50%的患者可出現其他表現，如頭暈，對酒精耐受性降低，消化道癥狀(腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、食欲減退等)，情緒癥狀(抑郁、易激惹、焦慮以及驚恐發作等)，體重減輕，夜間盜汗，心律不規則，睡眠障礙，慢性咳嗽，氣促等。

二、運動抵抗與運動后的反應

CFS患者和正常人相比，可表現出運動能力和吸氧量峰值的下降，亞極量運動時心率加快，主觀疲勞感增強。有許多研究表明了CFS患者在肌肉代謝方面的失調，如氧化代謝的下降，對肌肉造成的氧化損傷，線粒體的異常，乳酸產生的增加，O2傳輸的減少等。但也有報道CFS患者肌肉的代謝是正常的。所以有人提出所報道的生理性異常是機體極度不適應運動的結果，并不是由某個特定的組織器官導致了CFS。

運動后的癥狀加重是CFS特有的癥狀表現，有別于其它伴有疲勞的疾病。許多研究表明CFS患者有肌力下降，踏車或騎車運動時最大吸氧量下降，肌肉代謝的異常，亞極量運動后機體的氧化能力輕度下降和氧氣的傳輸能力下降等。CFS患者有明顯的運動不耐受，即運動抵抗，伴有主觀感覺不佳，即使是輕微的身體活動，都會使疲勞和其他癥狀的明顯加重，特別是在完成大負荷的運動1～2天后，其癥狀會有所加重，其認知功能受損，自覺精力下降，并在隨后的4天內活動量明顯減少。這樣在疲勞與隨后的體力活動的下降之間建立起一個惡性循環。但引起這個惡性循環的因素還不清楚。研究發現運動后患者會出現乳酸水平的升高，運氧能力的下降，肌細胞線粒體數量減少，體能和運動能力的下降。但也有研究發現其有氧能力、肌肉功能和運動后乳酸濃度，與久坐的人比都正?；蚪咏?。

CFS患者的運動抵抗，可表現為運動時間的縮短，有氧耐力的下降，最大心率的降低和運動后血乳酸的降低。因為與靜息時的肺功能相比沒有差異，所以認為這不是呼吸功能的障礙。DeLorenzo等人（1998）提出，CFS患者的這種運動不適應可能與左心室質量有關，這可以部分解釋運動誘發的心動過速和運動時需氧量的增加。因為每搏輸出量與血容量和攝氧量峰值呈相關關系。在CFS患者中，血容量與攝氧量的峰值之間關系密切，兩者的關系很可能是通過每搏輸出量對血液動力學的作用來調節的。有些CFS患者的血容量過低，可能與這些病人的疲勞和運動不耐受有關。急性或慢性的血容量過低可降低最大耗氧量，減少左心室的每搏輸出量和心輸出量，引起運動不耐受。這很容易理解，因為健康的年輕人和老人相比體力活動之間有明顯的不同，而這種不同與其血容量，最大耗氧量的差異有關。研究發現CFS患者耗氧量的峰值較同年齡組的正常人低35%，一個潛在的原因可能是患者自身的努力不夠。然而測定運動后達到的心率，比較其占由年齡預測的最高心率的百分比，這個相對客觀的證據表明患者已經付出了最大的努力。研究表明攝氧量峰值的降低確實限制了CFS病人的活動能力。

研究發現CFS患者的活動水平僅達到久坐的正常人60～85%，靜止不動對肌肉的血流和代謝有負面影響。Lane等人（2003）發現37%的CFS患者運動后乳酸反應性升高，而這些病人往往是Ⅱ型肌纖維占優勢。Barnes等人（1993）認為這種與運動相關的代謝性酸化，是由于機體長期不活動導致的。機體對運動的不適應可導致CFS患者的疲勞，很可能是缺少活動的生活方式造成的惡果。機體活動量的大小對疲勞有很重要的影響，甚至對“無力”也有較大的影響。一部分CFS患者骨骼肌中存在有腸道病毒的RNA序列，可引起其在運動后出現乳酸的異常升高，反映出肌肉能量代謝受到影響。

有研究發現CFS患者的體質比久坐少動的對照組更加虛弱，股四頭肌肌力下降，股四頭肌無力是運動能力下降的表現，但可在隨后的循序漸進鍛煉中恢復。CFS患者對亞極量運動的適應性很差，而循序漸進鍛煉可逐步逆轉機體不適應運動的情況。亞極量運動后CFS患者的主觀勞累感評分（RPE）很高。但隨著有規律地進行鍛煉，他們在運動中的RPE評分會有所下降，說明機體的少動和對運動的不適應提高了對運動中的用力的感知水平。運動抵抗部分依賴于RPE，而股四頭肌無力和機體對運動的不適應是運動抵抗的兩個決定性的因素。CFS患者會不愛活動，較正常人的休息時間更長。實施循序漸進鍛煉療法后提高了其對運動的耐受和股四頭肌肌力，結果其活動能力也隨之提高。表明運動耐受的下降和無力很可能是由于機體對少動的不適應所致。

有研究表明CFS患者對運動的異常反應，可能是免疫功能失調所導致的。首先2-5A合成酶/RNA酶L途徑可能與離子通道的改變有關，它可引起骨骼肌細胞內鎂離子過低和短暫的低血糖。這可以解釋CFS患者表現出來的肌肉無力，最大攝氧量的下降。另外至少在部分CFS患者中發現有蛋白激酶R的激活，可以解釋CFS患者體內產生過多的NO（一氧化氮）。NO的增多可引起血管舒張，限制了CFS患者運動過程中血流加快甚至引起或加重運動后低血壓。

盡管對CFS患者肌力和代謝方面的研究結果是復雜的，但許多研究證實CFS患者往往伴有植物神經功能的紊亂。這種自主神經功能的紊亂可影響血液向活動肌肉的流動，這可部分理解用力活動后的勞累。

有研究表明，許多CFS病人通過休息和避免活動的方式來面對該病。CFS與正常人相比，其在運動中最大的心率和呼吸交換率值偏低，而其RPE差不多都達到最大值。這表明由中樞神經調節的主觀勞累程度增加是限制其運動能力的主要因素，說明主觀勞累程度的異常增高可轉化成不能或不愿去努力提高其運動能力。臨床表現出患者逃避活動或害怕運動。

有研究表明這可能是CFS患者體內生物鐘節律延長所導致的，即劇烈運動可能減弱了CFS患者24小時的生理節律的調節能力，使其睡眠時間加長，睡眠質量下降，活動節律拖長。CFS患者在運動后其生理節律的延長與癥狀加重有明顯的相關性，其中的原因可能是，因為運動使得CFS患者內在的生理節律與24小時的自然節律不匹配，這種不匹配造成了一些如白天疲勞、夜里失眠和認知功能障礙等癥狀，當強迫患者按照24小時的節律生活時，他表現出非24小時的睡眠覺醒周期。另外一個原因是，由運動引起的靜息-活動節律改變可以使體內產生去同步化。

三、實驗室檢查

尚無特異性的檢查項目，但如果臨床上懷疑是CFS的患者，需要選擇某些常規或特殊檢查，以便排除其他疾病引起的類似癥狀，如消耗性疾病、貧血、自身免疫疾病、感染和內分泌疾病等。因CFS患者常伴有一定的精神癥狀，故還應對其進行精神狀況檢查以及神經心理學評估，以明確其所伴隨的精神癥狀以及是否合并有精神性疾病。對體力活動的評測是一個有臨床價值的檢查診斷CFS的工具。

四、診斷標準

當患者出現持續性或反復發作的疲勞，持續時間超過6個月，臥床休息不能緩解，并伴有一些非特異性癥狀如流感樣表現、肌痛以及記憶功能障礙時，應考慮CFS的可能。臨床上，疲勞是一個常見的非特異性癥狀，可為多種疾病的主要癥狀或伴隨癥狀，且CFS的病因和發病機制尚不清楚，因此在診斷CFS之前，必須認真排除其他疾病。

雖然目前世界上關于CFS的診斷標準較多，但最早的標準是美國疾病控制中心(CDC)于1987年制定，并于1994年加以修改完善的。該標準也被國際醫學界公認為金標準，其內容包括以下3個方面：

1.持續或反復出現的原因不明的嚴重疲勞，病史不少于6個月，且目前患者職業能力、接受教育能力、個人生活及社會活動能力較患病前明顯下降，休息后不能緩解；

2.同時至少具備不列8項中的4項：①：記憶力、或注意力下降，②咽痛，③頸部僵直或腋窩淋巴結腫大，④肌肉疼痛，⑤多發性關節痛，⑥反復頭痛，⑦睡眠質量不佳，醒后不輕松，⑧勞累后肌痛。

3.排除下述的慢性疲勞：①原發病的原因可以解釋的慢性疲勞，②臨床診斷明確，但在現有的醫學條件下治療困難的一些疾病持續存在而引起的慢性疲勞。需要指出的是，CFS的診斷是一個排除診斷，應在確信排除了其他疾病的基礎上進行，不能以病史、體格檢查或實驗室檢查作為特異性診斷依據。

運動鍛煉——循序漸進運動不是萬能的，但確實是有效的

由于目前CFS的病因病理研究都沒有很清楚，所以臨床上還沒有找到一種有效的治療方法，而目前運用的抗病毒、增強免疫力、補充激素、抗抑郁等治療方法沒有得到明顯的療效，主要是對癥處理以減輕癥狀。美國、澳大利亞和英國的專家們都認為有三種手段值得考慮：這就是認知行為療法，循序漸進鍛煉療法和“調檔”。目前有將這三種手段綜合實施的趨勢，臨床獲得較好的效果。但CFS的根治，最終可能在于其病因的明確以及對疲勞病理生理機制的闡明。

一、認知行為治療

其理論基礎是“錯誤的和無助的信念、無效的應對行為、消極的心態、社會問題以及病理生理過程這些因素的相互作用使疾病固化?！盋SF患者在信念上的削弱會導致其克服困難能力的減弱，這樣就使CFS固化。

盡管早期的認知行為法治療CFS的效果不一，但最近有較好對照的研究提示，70%以上的病人在經過13～16療程的認知行為治療后，他們的體力和其他功能比放松訓練組（20%～27%）、藥物治療組改善得更明顯。將60名CFS隨機分成2組，分別用標準醫學治療和認知行為治療加標準醫學治療，經過1年持續的治療，結果是認知行為治療加標準醫學治療組的治療結果明顯優于單一醫學治療組(73%和27%)。在用認知行為治療CSF時要考慮以下2個因素：①由心理醫生或精神科醫生治療；②治療時間超過4個月，每小時1次，療程大于16次。首先應使患者從精神緊張、重腦、體力勞動之中解脫，宜從事輕、中度的活動。認知療法有助于促進患者的認知轉變，尤其是幫助患者調整對生活的期望，減輕現實生活中的精神壓力，在緩解癥狀方面取得了較好的療效。各種放松療法，包括氣功、瑜伽、按摩、太極拳及生物反饋訓練等，對患者放松、緩解緊張有一定效果。

二、“調檔”——pacing

“調檔”——“pacing”是一個很難定義的詞語，在美國的指南（2001）中pacing指，CFS患者對自身精力和體力達到某種水平的自我感知基礎上的一個保護界限，也就是說體力付出不能超過這個極限，所以不鼓勵患者透支他們自己日常可用的或所感知的體力。英國的研究（2004）是根據疾病的不同階段（急性期、穩定期/轉變期、恢復期）來更改了這個模式，他們認為pacing包括確定一個活日?；顒铀降幕€，然后逐步地循序漸進遞增活動量，如果癥狀出現反復，就減少活動量。澳大利亞也使用同樣的方法（2002），但警告說，在癥狀出現明顯惡化前，活動量必須按預定的方案停止。在pacing、更加主動的認知行為治療和循序漸進運動治療三種療法之間的一個明顯差異是，pacing的活動水平受到癥狀惡化的限制，而在認知行為療法和循序漸進運動療法所加重的癥狀是恢復過程中預期出現的一部分，應當作是主動適應的一個征象。理論上pacing的風險是在不健康的保護層下，病人的癥狀會延綿難愈。

三、循序漸進運動鍛煉

因CFS病因不明，目前沒有療效確切的治療方法，而惟一的例外是循序漸進鍛煉性運動療法，它可以減輕癥狀、提高機體的功能。CFS患者疲勞的一個主要表現是在輕微活動后，病人會出現明顯的長時間的癥狀加重，使病人感到是最好少活動，避免運動。病人就逐漸得出一個可理解的認知歸因，即運動對CFS是有害無益的，會使病情加重。而患者同時伴有睡眠質量下降，這往往導致病人日常活動減少，增加睡眠等行為改變。要治療CFS，從認知角度來看，就是要改變患者的這種認知歸因和行為模式，目前有許多研究已將循序漸進鍛煉作為認知-行為療法的組成部分，構成了循序漸進運動和認知重建的方法。循序漸進鍛煉性運動療法比單純的放松療法療效更顯著，能明顯地減輕癥狀的嚴重程度，并促進功能改善。

1.循序漸進鍛煉的具體計劃

循序漸進鍛煉，即分級進行有氧運動鍛煉。開始階段運動的持續時間為5～15分鐘，以在亞極量運動試驗時所達到的心率的中點為平均心率，運動強度以此心率值為基礎。由有氧能力構成的循序漸進運動主要是運用機體的大肌群進行運動，被試者可選擇步行、騎車或游泳等形式。被試者一般每兩天在指導下運動一次，如果病人出現病情反復，或癥狀加重，那么下一次運動的時間會被相應地縮短，或中止。隨后的運動時間也被減少到病人自己感到合適的程度。這種允許病人在運動過程中保持一定的彈性的鍛煉形式，就是所謂的“調檔”。并為每個患者提供了一個小Borg評分板，一個心率監控器以幫助他們達到并維持所應該達到的心率。評定被試者在每次運動時間所付出的努力，并記錄在他們的運動日記中。

兩周與每個患者回顧他們的進步情況，確定下半個月的運動療法的計劃安排，共進行了12周。

2.臨床效果

1996年英國皇家醫學院建議用分級的鍛煉和抗抑郁治療CSF。將66名沒有精神疾病的CFS隨機分成2組：有氧鍛煉組和普通鍛煉組，12周后，在有氧鍛煉組中有51%的人自我感覺顯著改善，而普通鍛煉組中只有27%的人認為有改善。

Wearden等（1998）做進一步研究，將136名CFS隨機地分為每周3—5次分級的鍛煉組和氟西汀治療組(20mg／d)，6個月后，鍛煉組顯著地提高了工作效率，而且很少疲勞，而服藥組沒有什么改善。StBartholomew`s醫院于1996～1999年間對CFS患者進行了分級性鍛煉治療。這些患者除了進行循序漸進鍛煉性治療外,也給予其它治療,包括對抑郁癥患者給予抗抑郁藥治療,為失眠癥患者提供健康睡眠保健知識和小劑量的三環類抗抑郁藥。有些患者為了排解人際間或自身壓力接受咨詢或動態心理治療。作者采用7分制臨床大體印象變化評分（CGI）作為初步結局評定方法。把非常好記為1分,較好記為2分,兩者均作為陽性結果;把3～7分(一般、好至非常差)作為陰性結果。同時讓患者每2周參加1次平均40min的有關講座。

Wallman等人（2004）最近對分級鍛煉性運動療法進行了系統的、有很好對照的比較性研究。重要的是，他們在這個鍛煉計劃中整合了“調檔”的概念。這個概念承認每個CFS病人的日常活動量是有差別的，但他們都能夠達到各自癥狀加重前的運動量。另外在達到癥狀加重前運動量的閾值，可以隨著時間而改變。分級鍛煉性運動療法允許患者在感到癥狀加重時，可臨時減少運動持續時間，一旦癥狀消失就恢復原來的運動量。他們的研究對運動能力進行了多種參數的測定，如測定其靜息收縮壓、工作能力等都有所改善，測評其情緒和認知能力也有所改善。

3.循序漸進鍛煉的益處

運動可以降低CFS患者的疼痛閾。疼痛是CFS患者活動等功能障礙的主要原因，CFS患者往往在運動后都會有肌肉疼痛和不適，其機制不清。而循序漸進鍛煉可以有效地降低CFS的痛閾。

由于循序漸進運動康復計劃能改善慢性和可能與其相關疾病的身體功能狀況(如慢性“機械性”下背痛,纖維肌痛和脊髓灰質炎后綜合征),并且它也可改善其它慢性疾病(如缺血性心臟病、阻塞性肺疾病、關節炎和多發性硬化),患者所學的技巧和經驗對他們的疾病恢復是十分有用的。

推測有氧運動對CFS患者的機體調節作用是：隨著血管內皮切應力的增加，提高了血管中eNOS活性，釋放出少量的NO（nMol數量級）進入血液循環。長期的中等強度有氧運動，即分級運動鍛煉，可以反復導致血管內皮層流切應力增加，并漸漸地使機體血管搏動的切應力周期性地提高。如果說CFS是一種慢性炎癥性綜合征，那么通過eNOS產生的NO，可以抑制NF-κB的活性，從而產生一種強有力的抗炎作用，這樣看來分級進行有氧運動鍛煉，可以定期地提高機體血液循環的速度，減輕CFS的慢性炎癥反應。

研究表明,只要處理好睡眠、精神壓力和對疾病有否信心等問題,那么有經驗的物理治療師可使CFS患者成功完成循序漸進鍛煉性治療。接近一半的患者將從此項治療中受益。其它患者也可從認知行為等治療方法中獲益。

要注意到，經過循序漸進運動改善的癥狀可持續6～14個月，甚至最長達到5年。接受了旨在鼓勵他們進行循序漸進運動鍛煉的患者，1年后其效果明顯，但隨著時間的推移，需要不斷地增加運動強度方能鞏固療效。

預后和展望

CFS患者康復的確切情況仍不清楚，且康復的標準尚處于爭論之中。對各種病程的縱向研究表明，17%～64%的CFS患者的癥狀可有所改善，不到10%的人能夠完全好轉，大約有5%的患者隨著時間的推移(大多在發病5年之內)而痊愈，另有10%～20%的人癥狀會加重。年齡大、病程長、疲勞嚴重、伴有精神癥狀等患者往往預后不良。兒童和青少年患者的恢復比較快，部分患者可康復至繼續工作和從事其它活動，但會繼續或周期性地存在CFS的一些癥狀，如咽喉痛、發熱和肌痛等。另有部分患者病情惡化，主要表現為肌痛加劇，記憶力進一步下降，但抑郁減輕。

CFS以慢性疲勞為主要表現，包括多種軀體和精神癥狀，經過多年廣泛的研究，仍未發現其具有特異性的癥狀、體征和實驗室檢查的異常改變。由于其病因和病理生理尚未明了，從而缺乏有效的預防和控制措施。但越來越多的研究表明，在許多患者中可表現中樞神經系統功能的異常、神經內分泌調節的障礙和免疫系統的緩慢激活等過程。需進一步進行多項相關研究，如應用分子生物技術，在核酸和抗體/抗原水平去發現與CFS相關的潛在病原，尋找有助于臨床診斷和流行病學分析的分子標記等。

對這種復雜的綜合征的研究，目前的許多結論并不可靠。臨床上一般采取藥物進行對癥治療及行為干預等。認知-行為療法和循序漸進鍛煉性運動對某些病人的疲勞、及疲勞的伴隨癥狀和無力有明顯的改善作用。另外有效的治療可以改善病人的病態狀況，如重癥抑郁、睡眠呼吸暫停等，減輕疼痛癥狀，提高活動能力，改善應對病癥的技巧，減少悲觀情緒，總體目標是為了提高病人的功能水平。對循序漸進運動鍛煉的治療機理的研究是我們運動醫學工作者今后的研究重點。各種治療必須建立在醫生與病人之間的相互信賴、尊重和擁護，并且必須實施個體化治療。